Verde di indocianina

Definizione

Il verde di indocianina (spesso abbreviato come ICG, dall'inglese Indocyanine Green) è un colorante sterile, idrosolubile e tricarbocianinico, utilizzato da decenni in ambito medico per scopi diagnostici. A differenza di altre sostanze impiegate nella diagnostica per immagini, il verde di indocianina possiede proprietà ottiche uniche: quando viene eccitato da una luce nel vicino infrarosso (circa 800 nm), emette una fluorescenza che può essere catturata da telecamere speciali. Questa caratteristica lo rende uno strumento indispensabile per visualizzare in tempo reale strutture anatomiche, flussi sanguigni e la funzionalità di determinati organi.

Una volta iniettato per via endovenosa, il verde di indocianina si lega rapidamente e quasi completamente alle proteine plasmatiche, in particolare all'albumina. Questo legame lo mantiene confinato all'interno del compartimento vascolare, impedendogli di diffondersi nei tessuti circostanti (stravaso) in condizioni normali. La sua eliminazione avviene esclusivamente attraverso il fegato, che lo estrae dal sangue e lo secerne immodificato nella bile, senza che avvenga alcun metabolismo sistemico o escrezione renale. Proprio questa via di eliminazione selettiva lo rende il gold standard per la valutazione della riserva funzionale epatica.

In ambito clinico, il verde di indocianina trova applicazione in diverse specialità, tra cui l'oftalmologia, la chirurgia generale, la microchirurgia, l'epatologia e la cardiologia. Nonostante sia considerato un farmaco estremamente sicuro, la sua somministrazione richiede attenzione, specialmente in pazienti con storie pregresse di allergie, poiché la formulazione commerciale contiene spesso una piccola quantità di iodio per favorire la solubilità.

Cause e Fattori di Rischio

Trattandosi di un agente diagnostico e non di una patologia, l'analisi delle "cause" si riferisce ai motivi clinici per cui viene somministrato e ai fattori che possono influenzare la sua cinetica o aumentare il rischio di reazioni avverse. L'uso del verde di indocianina è indicato quando è necessario ottenere una valutazione precisa della perfusione tissutale o della funzionalità d'organo che altri esami non riescono a fornire con la stessa immediatezza.

I principali fattori che influenzano il comportamento del verde di indocianina nell'organismo includono:

• Funzionalità Epatica: Poiché il fegato è l'unico organo responsabile della rimozione dell'ICG, qualsiasi condizione che comprometta il flusso sanguigno epatico o la capacità dei colociti di captare il colorante ne rallenterà l'eliminazione. Malattie come la cirrosi o l'insufficienza epatica sono fattori determinanti che vengono monitorati proprio attraverso il test di clearance dell'ICG.
• Stato Emodinamico: La velocità con cui il colorante si distribuisce dipende dalla gittata cardiaca. In pazienti con insufficienza cardiaca, la distribuzione del farmaco può risultare alterata.
• Ipersensibilità allo Iodio: Il principale fattore di rischio per reazioni avverse gravi è l'allergia allo iodio. Sebbene le reazioni siano rare, i pazienti con una storia di shock anafilattico o gravi reazioni allergiche a mezzi di contrasto iodati devono essere valutati con estrema cautela.
• Interazioni Farmacologiche: Alcuni farmaci che competono per i trasportatori epatici o che alterano il flusso sanguigno del fegato possono interferire con i risultati dei test basati sul verde di indocianina.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

Il verde di indocianina è generalmente ben tollerato, ma come ogni sostanza esogena iniettata, può causare effetti collaterali o reazioni di ipersensibilità. È importante distinguere tra le manifestazioni attese (come la colorazione delle feci) e le reazioni avverse vere e proprie.

Le reazioni lievi o moderate possono includere:

• Nausea e vomito: possono verificarsi immediatamente dopo l'iniezione bolo.
• Prurito: una sensazione di prurito diffuso o localizzato nel sito di iniezione.
• Orticaria: comparsa di pomfi pruriginosi sulla cute.
• Arrossamento cutaneo: una sensazione di calore o rossore improvviso (flushing).
• Mal di testa: riportato raramente dopo la procedura.

In casi estremamente rari (meno di 1 su 40.000 somministrazioni), possono verificarsi reazioni gravi che richiedono un intervento immediato:

• Anafilassi: una reazione allergica sistemica grave che può portare a collasso circolatorio.
• Pressione bassa: un calo repentino della pressione arteriosa.
• Battito cardiaco accelerato: spesso associato allo stato di ansia o alla reazione allergica.
• Difficoltà respiratorie: sensazione di fiato corto o broncospasmo.
• Laringospasmo: edema delle vie aeree superiori che ostacola il passaggio dell'aria.

Un effetto clinico innocuo ma da segnalare al paziente è che, a causa dell'escrezione biliare, le feci possono assumere una colorazione verdastra o scura nelle 24-48 ore successive all'esame. Non si verificano invece cambiamenti nel colore delle urine, poiché il rene non partecipa all'eliminazione.

Diagnosi

L'uso del verde di indocianina è esso stesso una procedura diagnostica. Non esiste una "diagnosi di ICG", ma piuttosto protocolli diagnostici che utilizzano questa molecola per identificare altre patologie. Le principali modalità diagnostiche che impiegano l'ICG sono:

1. Angiografia al Verde di Indocianina (ICGA): In oftalmologia, viene utilizzata per studiare la circolazione della coroide (lo strato vascolare sotto la retina). Rispetto alla fluoresceina, l'ICG permette di vedere meglio attraverso emorragie, pigmenti o fluidi, risultando fondamentale per diagnosticare la degenerazione maculare senile di tipo essudativo o la vasculopatia polipoidale coroideale.
2. Test di Clearance dell'ICG (PDR - Plasma Disappearance Rate): Viene utilizzato per misurare la funzione del fegato. Si inietta una dose precisa e si misura la velocità con cui il fegato la rimuove dal sangue tramite un sensore non invasivo posto sul dito o sul lobo dell'orecchio (pulsossimetria a colorante). È un test cruciale prima di interventi di resezione epatica per prevenire l'insufficienza epatica post-operatoria.
3. Linfografia a Fluorescenza: Utilizzata per mappare il sistema linfatico e identificare il linfonodo sentinella in caso di tumori (come il tumore della mammella o il melanoma). Aiuta anche nella diagnosi e nel trattamento del linfedema.
4. Valutazione della Perfusione Intraoperatoria: Durante interventi di chirurgia gastrointestinale, il chirurgo inietta l'ICG per verificare che i segmenti di intestino da unire (anastomosi) siano ben irrorati dal sangue. Se l'area non diventa fluorescente sotto la luce infrarossa, significa che c'è un'ischemia, permettendo al chirurgo di correggere la strategia immediatamente e prevenire complicanze gravi.

Trattamento e Terapie

Il verde di indocianina non è una terapia, ma il suo utilizzo guida il trattamento medico e chirurgico. La somministrazione avviene esclusivamente per via endovenosa o, in casi specifici (come la mappatura linfatica), per via interstiziale/intradermica.

Protocollo di somministrazione:

• Preparazione: Il farmaco si presenta come una polvere liofilizzata che deve essere sciolta in acqua sterile per preparazioni iniettabili immediatamente prima dell'uso. Non devono essere utilizzate soluzioni saline (fisiologica) per la ricostituzione, poiché possono causare la precipitazione del colorante.
• Dosaggio: Il dosaggio varia in base all'indicazione. Per la funzione epatica, la dose standard è solitamente di 0,5 mg per kg di peso corporeo. Per l'angiografia oculare, si utilizzano dosi minori (circa 25-50 mg totali).
• Monitoraggio: Durante e dopo l'iniezione, il paziente viene monitorato per rilevare tempestivamente eventuali segni di reazioni cutanee o alterazioni dei parametri vitali.

In caso di reazione avversa durante la somministrazione, il trattamento prevede l'interruzione immediata dell'infusione e l'adozione di misure di supporto standard per le allergie, come la somministrazione di antistaminici, corticosteroidi o, nei casi di anafilassi, adrenalina.

Prognosi e Decorso

La prognosi per i pazienti che si sottopongono a procedure con verde di indocianina è eccellente. Poiché la molecola ha un'emivita plasmatica molto breve (circa 3-5 minuti in un fegato sano), viene rimossa completamente dalla circolazione in circa 15-20 minuti.

• Decorso post-procedura: Il paziente può solitamente riprendere le normali attività subito dopo l'esame, a meno che non siano stati somministrati altri farmaci (come i midriatici per dilatare la pupilla in oftalmologia). Non sono necessari periodi di osservazione prolungati se non si sono verificate reazioni immediate.
• Sicurezza a lungo termine: Non sono noti effetti tossici a lungo termine. L'ICG non viene accumulato nei tessuti e non interferisce con i processi metabolici cellulari, agendo puramente come un tracciante ottico.
• Risultati clinici: L'uso dell'ICG migliora significativamente la prognosi chirurgica. Ad esempio, nella chirurgia del colon, l'uso della fluorescenza ha dimostrato di ridurre drasticamente l'incidenza di deiscenza anastomotica (rottura delle suture), una complicanza potenzialmente fatale.

Prevenzione

La prevenzione nell'uso del verde di indocianina si concentra sulla minimizzazione del rischio di reazioni allergiche e sulla garanzia dell'accuratezza dei risultati.

1. Anamnesi Accurata: È fondamentale indagare la presenza di allergie allo iodio, ai crostacei o a precedenti mezzi di contrasto radiologici. Sebbene l'allergia ai crostacei non sia una controindicazione assoluta, suggerisce un terreno allergico che richiede cautela.
2. Evitare l'uso in gravidanza: Sebbene non vi siano prove di teratogenicità, l'uso dell'ICG in gravidanza è generalmente evitato a meno che il beneficio diagnostico non superi i potenziali rischi ignoti per il feto.
3. Corretta Ricostituzione: Per prevenire reazioni locali o inefficacia del tracciante, il personale sanitario deve assicurarsi di non mescolare l'ICG con soluzioni contenenti cloruro di sodio fino al momento dell'iniezione.
4. Pazienti con Patologie Tiroidee: Poiché l'ICG contiene iodio, i pazienti con ipertiroidismo o adenomi tiroidei devono essere monitorati, sebbene la quantità di iodio rilasciata sia solitamente minima e clinicamente irrilevante per la maggior parte delle persone.

Quando Consultare un Medico

Il verde di indocianina viene somministrato esclusivamente in ambiente ospedaliero o ambulatoriale protetto, sotto la supervisione di personale medico. Tuttavia, è importante contattare il medico se, dopo essere tornati a casa in seguito a una procedura con ICG, si manifestano i seguenti sintomi:

• Comparsa improvvisa di macchie rosse pruriginose sulla pelle.
• Sviluppo di difficoltà a respirare o respiro sibilante.
• Gonfiore del viso, delle labbra o della gola.
• Sensazione di forte stanchezza o svenimento, che potrebbe indicare pressione bassa.
• Persistenza di nausea o vomito oltre le poche ore successive all'esame.

È bene ricordare che la colorazione scura delle feci è normale e non deve destare preoccupazione. Se il paziente deve sottoporsi a esami della tiroide (come la captazione dello iodio radioattivo) nelle settimane successive, deve informare il medico di aver ricevuto il verde di indocianina, poiché lo iodio contenuto potrebbe interferire temporaneamente con i risultati di tali test.