Acido epsilon-aminocaproico
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Definizione
L'acido epsilon-aminocaproico (EACA) è un farmaco appartenente alla classe degli antifibrinolitici, sostanze capaci di inibire la dissoluzione dei coaguli di sangue. Chimicamente, è un derivato sintetico dell'aminoacido lisina e agisce come un potente inibitore del sistema fibrinolitico. Il suo ruolo principale in medicina è quello di prevenire o trattare le emorragie eccessive che si verificano quando i processi naturali di degradazione del fibrinogeno e della fibrina (la proteina che forma la struttura del coagulo) sono accelerati o iperattivi.
In condizioni fisiologiche normali, il corpo mantiene un delicato equilibrio tra la formazione di coaguli (emostasi) e la loro rimozione (fibrinolisi). Quando questo equilibrio si sposta eccessivamente verso la fibrinolisi, il sangue non riesce a coagulare correttamente o i coaguli già formati si dissolvono troppo rapidamente, portando a sanguinamenti incontrollati. L'acido epsilon-aminocaproico interviene legandosi ai siti di legame della lisina sulle molecole di plasminogeno, impedendo la sua attivazione in plasmina, l'enzima responsabile della degradazione della fibrina. In questo modo, il farmaco stabilizza il coagulo e riduce la perdita ematica.
L'uso di questa sostanza è particolarmente rilevante in contesti chirurgici complessi, in pazienti con disturbi della coagulazione ereditari o in situazioni di emergenza dove la fibrinolisi sistemica mette a rischio la vita del paziente. Sebbene esistano alternative più moderne, come l'acido tranexamico, l'acido epsilon-aminocaproico rimane un presidio terapeutico fondamentale in molte linee guida cliniche.
Cause e Fattori di Rischio
L'impiego dell'acido epsilon-aminocaproico non è legato a una patologia singola, ma piuttosto a una condizione fisiopatologica nota come iperfibrinolisi. Le cause che portano alla necessità di somministrare questo farmaco possono essere suddivise in diverse categorie cliniche.
In primo luogo, l'iperfibrinolisi primaria può verificarsi in corso di interventi chirurgici maggiori, specialmente quelli che coinvolgono organi ricchi di attivatori del plasminogeno, come i polmoni, la prostata, l'utero o il cuore. Durante la chirurgia cardiaca con circolazione extracorporea, ad esempio, il contatto del sangue con le superfici artificiali della macchina può scatenare una risposta infiammatoria e fibrinolitica massiva, rendendo necessario l'uso di antifibrinolitici per ridurre la necessità di trasfusioni.
In secondo luogo, alcune condizioni mediche sistemiche possono indurre uno stato emorragico. Tra queste figurano la cirrosi epatica avanzata, dove il fegato non è più in grado di produrre adeguati inibitori della fibrinolisi, e alcune forme di neoplasie (come il carcinoma della prostata o alcune leucemie). Anche traumi gravi o complicanze ostetriche possono scatenare una coagulazione intravascolare disseminata (CID) in fase fibrinolitica, sebbene in questo caso l'uso dell'EACA richieda estrema cautela.
I fattori di rischio che predispongono un paziente a necessitare di questo trattamento includono:
- Interventi di cardiochirurgia o trapianto di fegato.
- Presenza di patologie emorragiche ereditarie come l'emofilia, specialmente durante procedure odontoiatriche.
- Trattamenti trombolitici (farmaci usati per sciogliere i trombi in caso di infarto o ictus) che hanno causato un eccesso di sanguinamento.
- Emorragie post-operatorie persistenti in chirurgia urologica o ginecologica.
Sintomi e Manifestazioni Cliniche
L'acido epsilon-aminocaproico viene somministrato per contrastare i sintomi di un'emorragia patologica, ma la sua somministrazione può a sua volta indurre una serie di manifestazioni cliniche ed effetti collaterali che devono essere attentamente monitorati.
I sintomi legati alla condizione di base (iperfibrinolisi) che richiedono l'uso del farmaco includono sanguinamenti prolungati dalle ferite chirurgiche, sangue nelle urine, epistassi (sangue dal naso) incoercibile e formazione di vasti ematomi spontanei.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali derivanti dall'uso del farmaco, i pazienti possono riferire disturbi gastrointestinali comuni come nausea, vomito e diarrea. Questi sintomi sono spesso dose-dipendenti e tendono a risolversi con la riduzione del dosaggio o la sospensione del trattamento.
A livello neurologico e sensoriale, l'acido epsilon-aminocaproico può causare cefalea (mal di testa), vertigini e, in rari casi, ronzii nelle orecchie o congestione nasale. Alcuni pazienti riferiscono una sensazione di debolezza generalizzata o malessere.
Le manifestazioni più serie riguardano il sistema cardiovascolare e muscolare. Una somministrazione endovenosa troppo rapida può provocare pressione bassa e battito cardiaco rallentato. L'effetto collaterale più temuto a lungo termine è la miopatia, che si manifesta con dolori muscolari intensi e può progredire fino alla rabdomiolisi (rottura delle fibre muscolari), con conseguente rischio di insufficienza renale acuta. Infine, l'azione stessa del farmaco aumenta il rischio di eventi trombotici, ovvero la formazione di coaguli indesiderati all'interno dei vasi sanguigni, che possono manifestarsi con dolore e gonfiore agli arti o difficoltà respiratorie.
In rari casi, possono verificarsi reazioni di ipersensibilità come un'eruzione cutanea o prurito.
Diagnosi
La diagnosi della necessità di utilizzare l'acido epsilon-aminocaproico non si basa su un'unica analisi, ma su un insieme di valutazioni cliniche e di laboratorio volte a confermare uno stato di iperfibrinolisi.
Il medico valuta innanzitutto il quadro clinico: un sanguinamento che non risponde alle normali manovre emostatiche o che appare sproporzionato rispetto all'entità del trauma o dell'intervento suggerisce un'anomalia della coagulazione. In ambito chirurgico, il monitoraggio del drenaggio ematico è un indicatore fondamentale.
Dal punto di vista del laboratorio, i test classici includono:
- Tempo di lisi del coagulo di euglobulina: Un test specifico che, se accorciato, indica un'attività fibrinolitica aumentata.
- Dosaggio del fibrinogeno: Livelli molto bassi di fibrinogeno possono indicare il suo consumo eccessivo dovuto alla fibrinolisi.
- Prodotti di degradazione della fibrina (FDP) e D-Dimero: Livelli elevati di questi marcatori confermano che il corpo sta sciogliendo attivamente i coaguli.
- Tromboelastografia (TEG) o Tromboelastometria (ROTEM): Queste sono tecnologie moderne "point-of-care" eseguite spesso in sala operatoria. Forniscono un grafico in tempo reale della formazione e della stabilità del coagulo. Se il grafico mostra un decadimento rapido della forza del coagulo (lisi), la diagnosi di iperfibrinolisi è immediata e giustifica l'uso dell'EACA.
Inoltre, prima di iniziare il trattamento, è essenziale valutare la funzionalità renale del paziente tramite il dosaggio della creatinina, poiché il farmaco viene escreto quasi interamente dai reni e un'insufficienza renale richiede un aggiustamento del dosaggio per evitare tossicità.
Trattamento e Terapie
Il trattamento con acido epsilon-aminocaproico deve essere personalizzato in base alla gravità dell'emorragia e alla risposta del paziente. Il farmaco è disponibile sia in formulazione orale (compresse o sciroppo) che endovenosa.
Protocolli di somministrazione
In situazioni acute o chirurgiche, si predilige la via endovenosa. Solitamente si inizia con una "dose di carico" (ad esempio 4-5 grammi somministrati nella prima ora) seguita da un'infusione continua (circa 1 grammo all'ora) per mantenere livelli plasmatici terapeutici costanti. Il trattamento prosegue generalmente per circa 8 ore o fino a quando l'emorragia non è sotto controllo.
Per i pazienti emofiliaci che devono sottoporsi a estrazioni dentarie o piccoli interventi, il farmaco può essere somministrato per via orale iniziando il giorno prima della procedura e continuando per diversi giorni successivi, al fine di prevenire il sanguinamento post-operatorio ritardato.
Monitoraggio durante la terapia
Durante la somministrazione, è fondamentale monitorare:
- Segni vitali: Per intercettare precocemente ipotensione o aritmie.
- Livelli di Creatinfosfochinasi (CPK): Se il trattamento dura più di qualche giorno, il monitoraggio del CPK è essenziale per rilevare precocemente segni di danno muscolare (miopatia).
- Funzionalità renale: Per prevenire l'accumulo del farmaco.
- Segni di trombosi: Monitoraggio clinico degli arti inferiori e della funzione respiratoria.
Integrazioni terapeutiche
L'acido epsilon-aminocaproico viene spesso utilizzato in combinazione con altre terapie emostatiche, come la somministrazione di plasma fresco congelato, crioprecipitato (ricco di fibrinogeno) o concentrati di complessi protrombinici, specialmente se l'emorragia è causata da una carenza multipla di fattori della coagulazione.
Prognosi e Decorso
La prognosi per i pazienti trattati con acido epsilon-aminocaproico è generalmente favorevole, specialmente quando il farmaco viene utilizzato tempestivamente per gestire emorragie acute post-operatorie. Nella maggior parte dei casi, l'effetto antifibrinolitico si instaura rapidamente, portando a una stabilizzazione del quadro emostatico entro poche ore dall'inizio dell'infusione.
Il decorso clinico dipende fortemente dalla causa sottostante. Se l'iperfibrinolisi è reattiva a un intervento chirurgico, una volta terminata la fase critica e sospeso il farmaco, il paziente solitamente non presenta sequele a lungo termine. Se invece il farmaco è usato per gestire condizioni croniche o neoplastiche, il trattamento potrebbe essere intermittente.
Le complicazioni che possono peggiorare la prognosi sono legate principalmente agli eventi trombotici. Se si sviluppa una trombosi venosa profonda o un'embolia polmonare a causa dell'eccessiva inibizione della fibrinolisi, il decorso può complicarsi significativamente, richiedendo l'uso di anticoagulanti (il che crea un paradosso terapeutico difficile da gestire).
La miopatia, sebbene rara, può richiedere settimane per risolversi completamente dopo la sospensione del farmaco, ma con un monitoraggio adeguato e una sospensione tempestiva, il recupero della funzione muscolare è solitamente totale.
Prevenzione
La prevenzione delle complicanze legate all'uso dell'acido epsilon-aminocaproico si basa su una selezione accurata dei pazienti e su un monitoraggio rigoroso.
- Screening pre-operatorio: Identificare i pazienti a rischio di sanguinamento eccessivo permette di pianificare l'uso dell'EACA in modo profilattico, riducendo i picchi emorragici.
- Evitare l'uso in caso di CID: Non si deve somministrare il farmaco in presenza di coagulazione intravascolare disseminata senza aver prima stabilizzato la fase trombotica, poiché si rischierebbe di causare occlusioni vascolari diffuse fatali.
- Idratazione: Mantenere una buona idratazione aiuta i reni a eliminare il farmaco e riduce il rischio di formazione di coaguli nelle vie urinarie (che potrebbero causare ostruzioni in caso di ematuria).
- Dosaggio corretto: L'aggiustamento della dose in base al peso corporeo e alla funzione renale è la principale strategia preventiva contro la tossicità sistemica.
- Limitazione della durata: Il rischio di miopatia aumenta drasticamente dopo 1-2 settimane di trattamento continuo; pertanto, la terapia dovrebbe essere limitata al tempo strettamente necessario.
Quando Consultare un Medico
L'acido epsilon-aminocaproico è un farmaco ospedaliero o prescritto da specialisti (ematologi, chirurghi). È necessario contattare immediatamente il personale sanitario se, durante o dopo il trattamento, si manifestano i seguenti segnali di allarme:
- Segni di trombosi: Dolore improvviso, calore, arrossamento o gonfiore a una gamba o a un braccio.
- Difficoltà respiratoria: Fiato corto improvviso o dolore toracico, che potrebbero indicare un'embolia.
- Sintomi muscolari: Comparsa di dolori muscolari inspiegabili, debolezza o urine di colore molto scuro (color tè o cola).
- Riduzione della diuresi: Se si nota una significativa diminuzione della quantità di urina prodotta.
- Reazioni allergiche: Comparsa di orticaria, gonfiore del viso o della gola, o difficoltà a deglutire.
- Sintomi neurologici: Forte mal di testa, confusione o improvvise vertigini.
In ambito domiciliare, se il farmaco è stato prescritto per via orale (ad esempio dopo un intervento dentistico), il paziente deve riferire al medico qualsiasi sanguinamento che non accenna a diminuire nonostante l'assunzione del farmaco.
Acido epsilon-aminocaproico
Definizione
L'acido epsilon-aminocaproico (EACA) è un farmaco appartenente alla classe degli antifibrinolitici, sostanze capaci di inibire la dissoluzione dei coaguli di sangue. Chimicamente, è un derivato sintetico dell'aminoacido lisina e agisce come un potente inibitore del sistema fibrinolitico. Il suo ruolo principale in medicina è quello di prevenire o trattare le emorragie eccessive che si verificano quando i processi naturali di degradazione del fibrinogeno e della fibrina (la proteina che forma la struttura del coagulo) sono accelerati o iperattivi.
In condizioni fisiologiche normali, il corpo mantiene un delicato equilibrio tra la formazione di coaguli (emostasi) e la loro rimozione (fibrinolisi). Quando questo equilibrio si sposta eccessivamente verso la fibrinolisi, il sangue non riesce a coagulare correttamente o i coaguli già formati si dissolvono troppo rapidamente, portando a sanguinamenti incontrollati. L'acido epsilon-aminocaproico interviene legandosi ai siti di legame della lisina sulle molecole di plasminogeno, impedendo la sua attivazione in plasmina, l'enzima responsabile della degradazione della fibrina. In questo modo, il farmaco stabilizza il coagulo e riduce la perdita ematica.
L'uso di questa sostanza è particolarmente rilevante in contesti chirurgici complessi, in pazienti con disturbi della coagulazione ereditari o in situazioni di emergenza dove la fibrinolisi sistemica mette a rischio la vita del paziente. Sebbene esistano alternative più moderne, come l'acido tranexamico, l'acido epsilon-aminocaproico rimane un presidio terapeutico fondamentale in molte linee guida cliniche.
Cause e Fattori di Rischio
L'impiego dell'acido epsilon-aminocaproico non è legato a una patologia singola, ma piuttosto a una condizione fisiopatologica nota come iperfibrinolisi. Le cause che portano alla necessità di somministrare questo farmaco possono essere suddivise in diverse categorie cliniche.
In primo luogo, l'iperfibrinolisi primaria può verificarsi in corso di interventi chirurgici maggiori, specialmente quelli che coinvolgono organi ricchi di attivatori del plasminogeno, come i polmoni, la prostata, l'utero o il cuore. Durante la chirurgia cardiaca con circolazione extracorporea, ad esempio, il contatto del sangue con le superfici artificiali della macchina può scatenare una risposta infiammatoria e fibrinolitica massiva, rendendo necessario l'uso di antifibrinolitici per ridurre la necessità di trasfusioni.
In secondo luogo, alcune condizioni mediche sistemiche possono indurre uno stato emorragico. Tra queste figurano la cirrosi epatica avanzata, dove il fegato non è più in grado di produrre adeguati inibitori della fibrinolisi, e alcune forme di neoplasie (come il carcinoma della prostata o alcune leucemie). Anche traumi gravi o complicanze ostetriche possono scatenare una coagulazione intravascolare disseminata (CID) in fase fibrinolitica, sebbene in questo caso l'uso dell'EACA richieda estrema cautela.
I fattori di rischio che predispongono un paziente a necessitare di questo trattamento includono:
- Interventi di cardiochirurgia o trapianto di fegato.
- Presenza di patologie emorragiche ereditarie come l'emofilia, specialmente durante procedure odontoiatriche.
- Trattamenti trombolitici (farmaci usati per sciogliere i trombi in caso di infarto o ictus) che hanno causato un eccesso di sanguinamento.
- Emorragie post-operatorie persistenti in chirurgia urologica o ginecologica.
Sintomi e Manifestazioni Cliniche
L'acido epsilon-aminocaproico viene somministrato per contrastare i sintomi di un'emorragia patologica, ma la sua somministrazione può a sua volta indurre una serie di manifestazioni cliniche ed effetti collaterali che devono essere attentamente monitorati.
I sintomi legati alla condizione di base (iperfibrinolisi) che richiedono l'uso del farmaco includono sanguinamenti prolungati dalle ferite chirurgiche, sangue nelle urine, epistassi (sangue dal naso) incoercibile e formazione di vasti ematomi spontanei.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali derivanti dall'uso del farmaco, i pazienti possono riferire disturbi gastrointestinali comuni come nausea, vomito e diarrea. Questi sintomi sono spesso dose-dipendenti e tendono a risolversi con la riduzione del dosaggio o la sospensione del trattamento.
A livello neurologico e sensoriale, l'acido epsilon-aminocaproico può causare cefalea (mal di testa), vertigini e, in rari casi, ronzii nelle orecchie o congestione nasale. Alcuni pazienti riferiscono una sensazione di debolezza generalizzata o malessere.
Le manifestazioni più serie riguardano il sistema cardiovascolare e muscolare. Una somministrazione endovenosa troppo rapida può provocare pressione bassa e battito cardiaco rallentato. L'effetto collaterale più temuto a lungo termine è la miopatia, che si manifesta con dolori muscolari intensi e può progredire fino alla rabdomiolisi (rottura delle fibre muscolari), con conseguente rischio di insufficienza renale acuta. Infine, l'azione stessa del farmaco aumenta il rischio di eventi trombotici, ovvero la formazione di coaguli indesiderati all'interno dei vasi sanguigni, che possono manifestarsi con dolore e gonfiore agli arti o difficoltà respiratorie.
In rari casi, possono verificarsi reazioni di ipersensibilità come un'eruzione cutanea o prurito.
Diagnosi
La diagnosi della necessità di utilizzare l'acido epsilon-aminocaproico non si basa su un'unica analisi, ma su un insieme di valutazioni cliniche e di laboratorio volte a confermare uno stato di iperfibrinolisi.
Il medico valuta innanzitutto il quadro clinico: un sanguinamento che non risponde alle normali manovre emostatiche o che appare sproporzionato rispetto all'entità del trauma o dell'intervento suggerisce un'anomalia della coagulazione. In ambito chirurgico, il monitoraggio del drenaggio ematico è un indicatore fondamentale.
Dal punto di vista del laboratorio, i test classici includono:
- Tempo di lisi del coagulo di euglobulina: Un test specifico che, se accorciato, indica un'attività fibrinolitica aumentata.
- Dosaggio del fibrinogeno: Livelli molto bassi di fibrinogeno possono indicare il suo consumo eccessivo dovuto alla fibrinolisi.
- Prodotti di degradazione della fibrina (FDP) e D-Dimero: Livelli elevati di questi marcatori confermano che il corpo sta sciogliendo attivamente i coaguli.
- Tromboelastografia (TEG) o Tromboelastometria (ROTEM): Queste sono tecnologie moderne "point-of-care" eseguite spesso in sala operatoria. Forniscono un grafico in tempo reale della formazione e della stabilità del coagulo. Se il grafico mostra un decadimento rapido della forza del coagulo (lisi), la diagnosi di iperfibrinolisi è immediata e giustifica l'uso dell'EACA.
Inoltre, prima di iniziare il trattamento, è essenziale valutare la funzionalità renale del paziente tramite il dosaggio della creatinina, poiché il farmaco viene escreto quasi interamente dai reni e un'insufficienza renale richiede un aggiustamento del dosaggio per evitare tossicità.
Trattamento e Terapie
Il trattamento con acido epsilon-aminocaproico deve essere personalizzato in base alla gravità dell'emorragia e alla risposta del paziente. Il farmaco è disponibile sia in formulazione orale (compresse o sciroppo) che endovenosa.
Protocolli di somministrazione
In situazioni acute o chirurgiche, si predilige la via endovenosa. Solitamente si inizia con una "dose di carico" (ad esempio 4-5 grammi somministrati nella prima ora) seguita da un'infusione continua (circa 1 grammo all'ora) per mantenere livelli plasmatici terapeutici costanti. Il trattamento prosegue generalmente per circa 8 ore o fino a quando l'emorragia non è sotto controllo.
Per i pazienti emofiliaci che devono sottoporsi a estrazioni dentarie o piccoli interventi, il farmaco può essere somministrato per via orale iniziando il giorno prima della procedura e continuando per diversi giorni successivi, al fine di prevenire il sanguinamento post-operatorio ritardato.
Monitoraggio durante la terapia
Durante la somministrazione, è fondamentale monitorare:
- Segni vitali: Per intercettare precocemente ipotensione o aritmie.
- Livelli di Creatinfosfochinasi (CPK): Se il trattamento dura più di qualche giorno, il monitoraggio del CPK è essenziale per rilevare precocemente segni di danno muscolare (miopatia).
- Funzionalità renale: Per prevenire l'accumulo del farmaco.
- Segni di trombosi: Monitoraggio clinico degli arti inferiori e della funzione respiratoria.
Integrazioni terapeutiche
L'acido epsilon-aminocaproico viene spesso utilizzato in combinazione con altre terapie emostatiche, come la somministrazione di plasma fresco congelato, crioprecipitato (ricco di fibrinogeno) o concentrati di complessi protrombinici, specialmente se l'emorragia è causata da una carenza multipla di fattori della coagulazione.
Prognosi e Decorso
La prognosi per i pazienti trattati con acido epsilon-aminocaproico è generalmente favorevole, specialmente quando il farmaco viene utilizzato tempestivamente per gestire emorragie acute post-operatorie. Nella maggior parte dei casi, l'effetto antifibrinolitico si instaura rapidamente, portando a una stabilizzazione del quadro emostatico entro poche ore dall'inizio dell'infusione.
Il decorso clinico dipende fortemente dalla causa sottostante. Se l'iperfibrinolisi è reattiva a un intervento chirurgico, una volta terminata la fase critica e sospeso il farmaco, il paziente solitamente non presenta sequele a lungo termine. Se invece il farmaco è usato per gestire condizioni croniche o neoplastiche, il trattamento potrebbe essere intermittente.
Le complicazioni che possono peggiorare la prognosi sono legate principalmente agli eventi trombotici. Se si sviluppa una trombosi venosa profonda o un'embolia polmonare a causa dell'eccessiva inibizione della fibrinolisi, il decorso può complicarsi significativamente, richiedendo l'uso di anticoagulanti (il che crea un paradosso terapeutico difficile da gestire).
La miopatia, sebbene rara, può richiedere settimane per risolversi completamente dopo la sospensione del farmaco, ma con un monitoraggio adeguato e una sospensione tempestiva, il recupero della funzione muscolare è solitamente totale.
Prevenzione
La prevenzione delle complicanze legate all'uso dell'acido epsilon-aminocaproico si basa su una selezione accurata dei pazienti e su un monitoraggio rigoroso.
- Screening pre-operatorio: Identificare i pazienti a rischio di sanguinamento eccessivo permette di pianificare l'uso dell'EACA in modo profilattico, riducendo i picchi emorragici.
- Evitare l'uso in caso di CID: Non si deve somministrare il farmaco in presenza di coagulazione intravascolare disseminata senza aver prima stabilizzato la fase trombotica, poiché si rischierebbe di causare occlusioni vascolari diffuse fatali.
- Idratazione: Mantenere una buona idratazione aiuta i reni a eliminare il farmaco e riduce il rischio di formazione di coaguli nelle vie urinarie (che potrebbero causare ostruzioni in caso di ematuria).
- Dosaggio corretto: L'aggiustamento della dose in base al peso corporeo e alla funzione renale è la principale strategia preventiva contro la tossicità sistemica.
- Limitazione della durata: Il rischio di miopatia aumenta drasticamente dopo 1-2 settimane di trattamento continuo; pertanto, la terapia dovrebbe essere limitata al tempo strettamente necessario.
Quando Consultare un Medico
L'acido epsilon-aminocaproico è un farmaco ospedaliero o prescritto da specialisti (ematologi, chirurghi). È necessario contattare immediatamente il personale sanitario se, durante o dopo il trattamento, si manifestano i seguenti segnali di allarme:
- Segni di trombosi: Dolore improvviso, calore, arrossamento o gonfiore a una gamba o a un braccio.
- Difficoltà respiratoria: Fiato corto improvviso o dolore toracico, che potrebbero indicare un'embolia.
- Sintomi muscolari: Comparsa di dolori muscolari inspiegabili, debolezza o urine di colore molto scuro (color tè o cola).
- Riduzione della diuresi: Se si nota una significativa diminuzione della quantità di urina prodotta.
- Reazioni allergiche: Comparsa di orticaria, gonfiore del viso o della gola, o difficoltà a deglutire.
- Sintomi neurologici: Forte mal di testa, confusione o improvvise vertigini.
In ambito domiciliare, se il farmaco è stato prescritto per via orale (ad esempio dopo un intervento dentistico), il paziente deve riferire al medico qualsiasi sanguinamento che non accenna a diminuire nonostante l'assunzione del farmaco.