Rami settali posteriori dell'arteria sfenopalatina

Definizione

I rami settali posteriori dell'arteria sfenopalatina rappresentano una componente cruciale dell'irrorazione sanguigna della cavità nasale. L'arteria sfenopalatina stessa è considerata il ramo terminale dell'arteria mascellare e, per la sua importanza clinica, è spesso soprannominata l'"arteria dell'epistassi". Una volta attraversato il foro sfenopalatino, situato nella parte posteriore del meato nasale superiore, l'arteria si divide in due gruppi principali di rami: i rami nasali laterali posteriori e, appunto, i rami settali posteriori.

Questi vasi decorrono medialmente lungo la faccia inferiore dell'osso sfenoide per raggiungere il setto nasale. Qui si ramificano per nutrire la mucosa che riveste la porzione posteriore e inferiore del setto. La loro importanza non è solo anatomica ma anche chirurgica e patologica, poiché sono i principali responsabili delle emorragie nasali gravi che originano dalla parte posteriore del naso e costituiscono il peduncolo vascolare fondamentale per la creazione di lembi ricostruttivi durante la chirurgia della base cranica.

Comprendere la struttura e il percorso di questi rami è essenziale per i chirurghi otorinolaringoiatri, poiché una loro lesione accidentale o una loro gestione inadeguata può portare a complicanze emorragiche significative. Inoltre, la loro distribuzione contribuisce alla formazione di importanti anastomosi (collegamenti tra vasi) con altre arterie, come l'arteria etmoidale anteriore e posteriore e l'arteria palatina maggiore, partecipando indirettamente alla vascolarizzazione del plesso di Kiesselbach nella parte anteriore del setto.

Cause e Fattori di Rischio

Le problematiche legate ai rami settali posteriori dell'arteria sfenopalatina non derivano solitamente da una patologia intrinseca del vaso, ma da fattori esterni o condizioni sistemiche che ne causano la rottura o la disfunzione. La causa principale di coinvolgimento clinico è il trauma, che può essere accidentale (fratture del massiccio facciale) o iatrogeno (durante interventi chirurgici come la settoplastica o la chirurgia dei seni paranasali).

Tra i fattori di rischio sistemici che possono portare a una rottura spontanea di questi rami, l'ipertensione arteriosa occupa il primo posto. Una pressione sanguigna elevata e non controllata indebolisce le pareti arteriose, rendendole soggette a rotture, specialmente in aree dove la mucosa è sottile. Altri fattori includono:

• Coagulopatie: Disturbi della coagulazione del sangue o l'assunzione di farmaci anticoagulanti e antiaggreganti (come l'aspirina o il warfarin) aumentano drasticamente il rischio di sanguinamento prolungato dai rami settali.
• Aterosclerosi: L'indurimento delle pareti arteriose legato all'età rende i vasi meno elastici e più fragili.
• Infiammazioni croniche: Condizioni come la rinite cronica o la sinusite possono causare una congestione della mucosa, rendendo i vasi più superficiali e vulnerabili.
• Uso di sostanze irritanti: L'inalazione di sostanze come la cocaina provoca vasocostrizione seguita da necrosi tissutale, che può esporre e rompere i rami arteriosi del setto.
• Tumori: Neoplasie benigne (come l'angiofibroma nasofaringeo giovanile) o maligne della cavità nasale possono erodere le pareti dei rami settali posteriori.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

Il sintomo cardine legato a una problematica dei rami settali posteriori è l'epistassi, specificamente l'epistassi posteriore. A differenza del comune sangue dal naso anteriore, l'emorragia posteriore è spesso più copiosa, difficile da localizzare e potenzialmente pericolosa per le vie respiratorie.

Le manifestazioni cliniche includono:

• Sanguinamento profuso: Il sangue tende a scorrere non solo dalle narici, ma anche verso la faringe, inducendo il paziente a deglutire continuamente sangue.
• Vomito ematico: Se una grande quantità di sangue viene deglutita, può irritare lo stomaco e causare vomito di sangue rosso vivo o parzialmente digerito.
• Nausea: Spesso causata dal sapore metallico del sangue e dalla sua ingestione.
• Ostruzione nasale: Dovuta alla formazione di grossi coaguli all'interno della cavità nasale posteriore.
• Tosse con sangue: Se il sangue viene aspirato nelle vie aeree inferiori, può manifestarsi con colpi di tosse emorragici.

In casi di emorragia grave o prolungata, possono comparire segni di instabilità emodinamica come:

• Pallore cutaneo e mucose pallide.
• Tachicardia (battito cardiaco accelerato).
• Ipotensione (pressione sanguigna bassa).
• Vertigini o sensazione di svenimento (sincope).
• Cefalea dovuta all'ipossia o allo stress emorragico.

Diagnosi

La diagnosi di un'emorragia o di una lesione a carico dei rami settali posteriori richiede un approccio specialistico otorinolaringoiatrico. La localizzazione del punto esatto di sanguinamento è spesso complessa a causa della posizione profonda di questi vasi.

1. Anamnesi e Valutazione Obiettiva: Il medico valuta la quantità di sangue perso, la durata dell'evento e la presenza di patologie preesistenti come l'ipertensione.
2. Rinoscopia Anteriore: Un primo esame con lo speculum nasale per escludere fonti di sanguinamento anteriori (plesso di Kiesselbach).
3. Endoscopia Nasale (Gold Standard): L'uso di endoscopi rigidi o flessibili a fibre ottiche permette di visualizzare direttamente la parte posteriore della cavità nasale, il foro sfenopalatino e il setto posteriore. Questa procedura è fondamentale per identificare il ramo arterioso specifico che sta sanguinando.
4. Esami di Laboratorio: Emocromo completo per valutare l'anemia e test della coagulazione (PT, PTT, INR) per escludere deficit emostatici.
5. Imaging (TC o RM): La Tomografia Computerizzata è utile soprattutto in caso di trauma o sospetto di masse tumorali che coinvolgono l'arteria sfenopalatina. L'angio-TC può mappare con precisione l'anatomia vascolare prima di un intervento.
6. Angiografia: Riservata a casi complessi o recidivanti, permette sia la diagnosi che il trattamento simultaneo tramite embolizzazione.

Trattamento e Terapie

Il trattamento dei rami settali posteriori dell'arteria sfenopalatina si concentra sul controllo dell'emorragia o sulla preservazione del vaso durante la chirurgia ricostruttiva.

Gestione dell'Epistassi Posteriore

• Tamponamento Posteriore: Se il sanguinamento non è controllabile con manovre semplici, si inserisce un tampone specifico (o un catetere a palloncino) che esercita pressione direttamente sulla zona del foro sfenopalatino e sul setto posteriore. È una procedura dolorosa che spesso richiede il ricovero ospedaliero.
• Cauterizzazione Endoscopica: Sotto guida endoscopica, il chirurgo può utilizzare il cauterio bipolare per sigillare il ramo arterioso sanguinante. È il trattamento di scelta per la sua precisione e minor discomfort rispetto al tamponamento.
• Legatura dell'Arteria Sfenopalatina (ESPAL): Un intervento chirurgico mininvasivo in cui l'arteria viene isolata all'uscita del foro sfenopalatino e chiusa con clip metalliche o elettrocoagulazione. Questa procedura ha un alto tasso di successo nel risolvere epistassi posteriori recidivanti.
• Embolizzazione Endovascolare: Eseguita da radiologi interventisti, consiste nell'inserire piccoli materiali occludenti all'interno del vaso tramite un catetere per bloccare il flusso sanguigno.

Uso in Chirurgia Ricostruttiva

I rami settali posteriori sono vitali per il lembo nasoseptale di Hadad-Bassagasteguy. Questo lembo di mucosa settale, mantenuto in vita dal peduncolo vascolare dell'arteria sfenopalatina, viene utilizzato per chiudere difetti della base cranica dopo la rimozione di tumori ipofisari o altri interventi neurochirurgici endoscopici. La conservazione dell'integrità di questi rami è dunque fondamentale per il successo della ricostruzione.

Prognosi e Decorso

La prognosi per le condizioni legate ai rami settali posteriori è generalmente eccellente, a patto che l'intervento sia tempestivo.

• Epistassi: Una volta identificata e trattata la fonte del sanguinamento (tramite cauterizzazione o legatura), il rischio di recidiva è basso (inferiore al 10-15%). Tuttavia, se le cause sottostanti come l'ipertensione non vengono gestite, possono verificarsi nuovi episodi da altri distretti vascolari.
• Chirurgia: Il recupero dopo la legatura dell'arteria sfenopalatina è rapido, con la maggior parte dei pazienti che torna alle normali attività entro una settimana. Non si segnalano solitamente deficit significativi nell'irrorazione della mucosa nasale, poiché esistono numerosi circoli collaterali.
• Complicanze: Sebbene rare, le complicanze possono includere secchezza nasale crostosa, sinechie (aderenze) cicatriziali o, in casi estremi, perforazione del setto nasale se la vascolarizzazione residua è insufficiente.

Prevenzione

Prevenire lesioni o rotture dei rami settali posteriori significa agire sui fattori di rischio modificabili:

• Controllo Pressorio: Mantenere la pressione arteriosa entro i limiti normali attraverso la dieta, l'esercizio fisico e, se necessario, farmaci antipertensivi.
• Umidificazione: L'uso di spray nasali salini o umidificatori ambientali previene la secchezza della mucosa, riducendo la fragilità capillare.
• Evitare Traumi: Utilizzare protezioni adeguate durante sport di contatto e non introdurre oggetti o dita nel naso.
• Gestione dei Farmaci: Se si assumono anticoagulanti, è fondamentale monitorare regolarmente i parametri della coagulazione e informare il medico in caso di epistassi frequenti.
• Cessazione di Abitudini Dannose: Smettere di fumare e, tassativamente, evitare l'uso di sostanze stupefacenti per via inalatoria che danneggiano irreparabilmente il setto.

Quando Consultare un Medico

È necessario rivolgersi immediatamente a un medico o a un pronto soccorso se si manifestano i seguenti sintomi:

1. Sanguinamento inarrestabile: Se l'epistassi non si ferma dopo 15-20 minuti di compressione manuale efficace.
2. Sanguinamento posteriore massivo: Se si avverte una grande quantità di sangue che scende in gola indipendentemente dalla posizione della testa.
3. Segni di shock: Se compaiono tachicardia, vertigini intense, pallore estremo o sensazione di svenimento.
4. Epistassi ricorrente: Anche se di lieve entità, sanguinamenti frequenti richiedono una valutazione endoscopica per escludere patologie sottostanti o neoformazioni.
5. Sanguinamento dopo un trauma: Se l'emorragia segue un colpo violento al volto o alla testa.

In presenza di questi segnali, la valutazione dell'otorinolaringoiatra è prioritaria per prevenire complicanze gravi e identificare la corretta strategia terapeutica per i rami settali posteriori dell'arteria sfenopalatina.