Corda posteriore del plesso brachiale

Definizione

La corda posteriore del plesso brachiale rappresenta una delle strutture nervose fondamentali dell'arto superiore. All'interno della complessa architettura del plesso brachiale, le "corde" (o fascicoli) sono formazioni nervose che derivano dalla fusione delle divisioni dei tronchi primari. Nello specifico, la corda posteriore si forma dall'unione delle divisioni posteriori di tutti e tre i tronchi del plesso: il tronco superiore (C5-C6), il tronco medio (C7) e il tronco inferiore (C8-T1). Questa origine comune spiega perché una lesione a questo livello possa compromettere funzioni motorie e sensitive veicolate da quasi tutte le radici nervose che alimentano il braccio.

Situata anatomicamente nel cavo ascellare, posteriormente all'arteria ascellare (da cui prende il nome), la corda posteriore funge da principale via di smistamento per i nervi destinati ai muscoli estensori dell'arto superiore e a parte della muscolatura della spalla e del dorso. Da essa originano nervi di cruciale importanza clinica: il nervo radiale, il nervo ascellare, i nervi sottoscapolari (superiore e inferiore) e il nervo toracodorsale.

Comprendere la patologia della corda posteriore significa analizzare come un danno localizzato in questo stretto passaggio anatomico possa tradursi in una sintomatologia vasta, che spazia dalla difficoltà di sollevare il braccio alla totale incapacità di estendere il polso e le dita. Essendo protetta dalla clavicola e dai muscoli pettorali, la corda posteriore è meno esposta a traumi diretti rispetto ai tronchi superiori, ma rimane vulnerabile a lussazioni della spalla, compressioni prolungate o fratture ossee.

Cause e Fattori di Rischio

Le lesioni della corda posteriore del plesso brachiale possono derivare da diverse eziologie, spesso legate a eventi traumatici acuti o a fenomeni compressivi cronici. Data la sua posizione profonda nell'ascella, le cause principali includono:

• Traumi ad alta energia: Incidenti stradali (specialmente motociclistici) o cadute dall'alto possono causare una trazione violenta del plesso brachiale. Sebbene la corda posteriore sia più protetta rispetto alle radici superiori, una lussazione scapolo-omerale anteriore o una frattura del collo dell'omero possono stirare o comprimere direttamente questa struttura.
• Compressione meccanica esterna: Una causa classica è la cosiddetta "paralisi del sabato sera", sebbene questa colpisca più spesso il nervo radiale isolato, una compressione molto alta nell'ascella (ad esempio per l'uso scorretto di stampelle ascellari o per il posizionamento prolungato del braccio sopra una superficie dura durante il sonno profondo) può coinvolgere l'intera corda posteriore.
• Complicanze iatrogene: Interventi chirurgici nella regione ascellare, come la linfoadenectomia per tumori mammari o procedure di stabilizzazione della spalla, comportano un rischio intrinseco di lesione accidentale o di compressione da parte di divaricatori chirurgici.
• Sindrome di Parsonage-Turner: Nota anche come neurite brachiale, la sindrome di Parsonage-Turner è un'infiammazione idiopatica o post-virale dei nervi del plesso che può colpire selettivamente la corda posteriore, manifestandosi con dolore acuto seguito da debolezza.
• Tumori e masse occupanti spazio: Neoplasie primitive dei nervi (come gli schwannomi) o compressioni estrinseche dovute a tumori dell'apice polmonare (tumore di Pancoast) o linfonodi ascellari ingrossati possono compromettere la funzionalità della corda.

I fattori di rischio includono la partecipazione a sport di contatto (rugby, football americano), lavori che richiedono movimenti ripetitivi della spalla sopra la testa e patologie sistemiche come il diabete, che rende i nervi periferici più suscettibili ai danni da compressione o ischemia.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

I sintomi di una lesione alla corda posteriore sono il risultato della disfunzione dei nervi che da essa originano. Il quadro clinico è spesso complesso e richiede un'attenta valutazione neurologica.

Il segno distintivo è la perdita di forza o la paralisi dei muscoli estensori. Poiché il nervo radiale origina dalla corda posteriore, il paziente presenterà la tipica mano cadente, ovvero l'impossibilità di estendere il polso e le articolazioni metacarpo-falangee. A questo si associa una marcata debolezza muscolare nell'estensione del gomito (tricipite brachiale).

Il coinvolgimento del nervo ascellare si manifesta con la difficoltà o l'impossibilità di abdurre il braccio (sollevarlo lateralmente) a causa della compromissione del muscolo deltoide. Con il passare del tempo, se la lesione è cronica o severa, è possibile osservare una evidente atrofia dei muscoli deltoide, tricipite e degli estensori dell'avambraccio, conferendo all'arto un aspetto assottigliato.

Dal punto di vista sensitivo, il paziente riferisce spesso formicolio o una sensazione di "aghi e spilli" lungo la parte posteriore del braccio, dell'avambraccio e sul dorso della mano (specialmente nello spazio tra pollice e indice). Nei casi più gravi si arriva alla perdita completa della sensibilità o a una ridotta sensibilità nelle medesime aree.

Il dolore è un altro sintomo frequente. Può presentarsi come un dolore di tipo neuropatico, descritto come bruciante, lancinante o simile a una scossa elettrica, che si irradia dalla spalla verso la mano. In alcuni casi, può svilupparsi allodinia (dolore scatenato da stimoli normalmente non dolorosi) o iperalgesia (risposta eccessiva a stimoli dolorosi).

Infine, la compromissione dei nervi sottoscapolari e toracodorsale può causare deficit nella rotazione interna della spalla e nell'adduzione del braccio (movimento di portare il braccio verso il tronco), rendendo difficili attività quotidiane come infilarsi una giacca o grattarsi la schiena.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per una sospetta lesione della corda posteriore inizia con un'anamnesi dettagliata, volta a identificare traumi recenti o modalità di insorgenza dei sintomi, seguita da un esame obiettivo neurologico rigoroso. Il medico valuterà la forza dei singoli gruppi muscolari, i riflessi osteotendinei (come il riflesso tricipitale, che risulterà diminuito o assente) e la sensibilità cutanea.

Gli esami strumentali fondamentali includono:

1. Elettromiografia (EMG) e Studi di Conduzione Nervosa (NCS): Rappresentano il gold standard per confermare la sede della lesione. Questi test permettono di distinguere se il danno è a livello delle radici spinali, dei tronchi o specificamente delle corde. L'EMG può mostrare segni di denervazione nei muscoli innervati dal radiale e dall'ascellare, confermando il coinvolgimento della corda posteriore.
2. Risonanza Magnetica (RM) del Plesso Brachiale: Questo esame fornisce immagini dettagliate dei tessuti molli. È essenziale per visualizzare eventuali compressioni esterne (masse, ematomi), segni di edema del nervo o avulsioni radicolari associate. La neurografia RM è una tecnica avanzata che permette di vedere specificamente il decorso dei fascicoli nervosi.
3. Ecografia ad alta risoluzione: È un esame dinamico e rapido che può identificare discontinuità del nervo, neuromi post-traumatici o siti di compressione meccanica superficiale.
4. Radiografie: Utili per escludere fratture ossee (omero, clavicola) o lussazioni che potrebbero aver causato il danno nervoso.

La diagnosi differenziale deve escludere una neuropatia isolata del nervo radiale (che non coinvolgerebbe il deltoide) o una lesione delle radici C5-C6 (che coinvolgerebbe anche i muscoli flessori del gomito come il bicipite, solitamente risparmiati in una lesione isolata della corda posteriore).

Trattamento e Terapie

Il trattamento della lesione della corda posteriore dipende strettamente dalla causa, dalla gravità del danno (neuroaprassia, assonotmesi o neurotmesi) e dal tempo trascorso dall'evento scatenante.

Approccio Conservativo

Nelle lesioni da stiramento o compressione lieve (neuroaprassia), il recupero è spesso spontaneo. Il trattamento include:

• Fisioterapia: Fondamentale per mantenere il range di movimento articolare e prevenire contratture e rigidità (spalla congelata). Vengono eseguiti esercizi di mobilizzazione passiva e, successivamente, di rinforzo muscolare.
• Tutori (Splint): L'uso di un tutore per il polso è essenziale per gestire la mano cadente, mantenendo il polso in posizione funzionale e permettendo l'uso delle dita per le attività quotidiane.
• Terapia farmacologica: Per il controllo del dolore neuropatico si utilizzano farmaci specifici come i gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin), antidepressivi triciclici o analgesici oppioidi nei casi acuti.

Approccio Chirurgico

Se non si osserva un recupero clinico o elettromiografico entro 3-6 mesi, o in caso di sezione netta del nervo, l'intervento chirurgico diventa necessario:

• Neuro lisi: Liberazione del nervo da tessuto cicatriziale o aderenze che ne impediscono la conduzione.
• Innesti nervosi (Nerve Grafts): Se esiste una interruzione del nervo, si preleva un segmento di un nervo sensitivo meno importante (spesso il nervo surale dalla gamba) per colmare il vuoto e guidare la ricrescita dei neuroni.
• Trasferimenti nervosi (Nerve Transfers): Tecnica moderna che consiste nel collegare un nervo funzionante meno critico a un nervo danneggiato più importante per ripristinare la funzione motoria.
• Trasferimenti tendinei: In caso di lesioni irreversibili, si possono spostare i tendini di muscoli ancora funzionanti per supplire alla funzione dei muscoli paralizzati (ad esempio, per correggere permanentemente la mano cadente).

Prognosi e Decorso

La prognosi per le lesioni della corda posteriore è variabile. Le lesioni mieliniche pure (neuroaprassia) hanno una prognosi eccellente, con un recupero completo che avviene solitamente in poche settimane o mesi.

Quando vi è un danno assonale (assonotmesi), il recupero dipende dalla distanza che il nervo deve percorrere per rigenerarsi (la crescita nervosa avviene a una velocità di circa 1 mm al giorno). Poiché la corda posteriore è situata nell'ascella, la distanza da coprire per raggiungere i muscoli dell'avambraccio è considerevole, il che può richiedere oltre un anno per un recupero significativo.

Le lesioni complete (neurotmesi) senza intervento chirurgico hanno una prognosi infausta per il recupero motorio. Anche con la chirurgia, il ripristino della forza originale non è sempre garantito, ma si punta a ottenere una funzionalità utile per l'autonomia del paziente. L'età giovane, l'assenza di fumo e l'inizio precoce della riabilitazione sono fattori prognostici positivi.

Prevenzione

Sebbene molti traumi siano accidentali, alcune misure possono ridurre il rischio di danni alla corda posteriore:

• Sicurezza sul lavoro e nello sport: Utilizzare protezioni adeguate e seguire tecniche corrette per evitare cadute o impatti violenti sulla spalla.
• Uso corretto degli ausili medici: Quando si utilizzano le stampelle, il peso deve gravare sulle mani e non sulle ascelle, per evitare la compressione diretta del plesso brachiale.
• Ergonomia: Evitare di dormire in posizioni che comprimano l'ascella (ad esempio con il braccio sotto la testa o appeso allo schienale di una sedia).
• Gestione delle patologie croniche: Mantenere un buon controllo glicemico in caso di diabete aiuta a proteggere la guaina mielinica dei nervi periferici.

Quando Consultare un Medico

È necessario rivolgersi immediatamente a un medico o a un pronto soccorso se, in seguito a un trauma alla spalla o al braccio, si manifestano:

• Improvvisa incapacità di sollevare il braccio o estendere il polso.
• Percezione di una "mano morta" o estremamente debole.
• Intorpidimento persistente o perdita di sensibilità che non scompare dopo pochi minuti.
• Dolore lancinante che impedisce il riposo notturno.

Una consultazione specialistica con un neurologo o un chirurgo della mano è consigliata anche in caso di sintomi lievi ma persistenti, come un costante formicolio o una progressiva riduzione del volume muscolare del braccio, per escludere compressioni croniche o patologie infiammatorie del plesso.