Nervo laringeo interno

Definizione

Il nervo laringeo interno (NLI) è una componente anatomica essenziale del sistema nervoso periferico, specificamente una branca del nervo laringeo superiore, che a sua volta origina dal nervo vago (X nervo cranico). La sua funzione primaria è quasi esclusivamente sensoriale: esso fornisce l'innervazione alla mucosa della laringe situata al di sopra delle corde vocali (regione sovraglottica), inclusa la base della lingua, l'epiglottide e i seni piriformi.

Dal punto di vista anatomico, il nervo laringeo interno penetra nella membrana tiroidea insieme all'arteria laringea superiore. Una volta all'interno della laringe, si divide in diversi rami che mediano riflessi protettivi vitali. Il più importante di questi è il riflesso della tosse, che impedisce l'ingresso di corpi estranei, cibo o liquidi nelle vie aeree inferiori. Sebbene non controlli direttamente i muscoli della fonazione (compito affidato al nervo laringeo esterno e al nervo laringeo ricorrente), la sua integrità è fondamentale per una deglutizione sicura e per la coordinazione laringea complessiva.

Una compromissione del nervo laringeo interno, sia essa dovuta a traumi, interventi chirurgici o patologie neurologiche, porta a una condizione nota come anestesia laringea. Questa perdita di sensibilità è estremamente pericolosa poiché può causare l'aspirazione silente, una condizione in cui il materiale estraneo entra nei polmoni senza che il paziente avverta il bisogno di tossire, aumentando drasticamente il rischio di complicanze respiratorie gravi.

Cause e Fattori di Rischio

Le lesioni o le disfunzioni del nervo laringeo interno possono derivare da diverse eziologie, spesso legate a procedure mediche o condizioni sistemiche. La causa più comune è il trauma iatrogeno, ovvero un danno involontario verificatosi durante un intervento chirurgico.

• Chirurgia della Tiroide e della Paratiroide: Sebbene il nervo laringeo ricorrente sia il più monitorato, il nervo laringeo superiore (e la sua branca interna) è a stretto contatto con i vasi sanguigni del polo superiore della tiroide. Durante una tiroidectomia, la legatura dell'arteria tiroidea superiore può comportare la lesione accidentale del nervo.
• Chirurgia Carotidea: Interventi come l'endoarteriectomia carotidea possono esporre il nervo a stiramenti o compressioni dovute alla vicinanza anatomica con la biforcazione carotidea.
• Chirurgia del Rachide Cervicale: L'accesso anteriore alla colonna cervicale richiede la retrazione dei tessuti molli del collo, il che può causare una neuropatia da compressione temporanea o permanente del nervo laringeo.
• Neoplasie: Tumori della laringe, della tiroide, dell'esofago cervicale o del glomo carotideo possono invadere o comprimere il nervo lungo il suo decorso.
• Traumi del Collo: Lesioni penetranti o traumi contusivi violenti nella regione antero-laterale del collo possono danneggiare le strutture nervose laringee.
• Infezioni Virali: Alcune forme di neuropatia post-virale possono colpire selettivamente i rami del nervo vago, portando a una perdita improvvisa della sensibilità laringea.
• Reflusso Gastroesofageo Grave: Sebbene meno comune come causa di lesione strutturale, il reflusso gastroesofageo cronico può causare un'infiammazione tale da alterare la soglia di sensibilità dei recettori del nervo laringeo interno.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

I sintomi di una lesione del nervo laringeo interno sono spesso subdoli e possono essere inizialmente ignorati dal paziente, poiché non causano una paralisi evidente delle corde vocali (che comporterebbe una perdita totale della voce). Tuttavia, le manifestazioni cliniche sono critiche per la sicurezza del paziente.

Il sintomo cardine è la disfagia, ovvero la difficoltà a deglutire correttamente. Poiché la laringe non "sente" l'arrivo del cibo, i meccanismi di chiusura epiglottica possono essere ritardati o incompleti. Questo porta spesso a episodi di aspirazione, dove frammenti di cibo o gocce di liquido penetrano nella trachea.

Altri sintomi comuni includono:

• Tosse inefficace o assente: Il paziente non avverte lo stimolo a tossire anche quando il cibo entra nelle vie aeree (aspirazione silente).
• Sensazione di corpo estraneo o "nodo in gola": Paradossalmente, una lesione parziale può causare parestesie o sensazioni anomale nella gola.
• Odinofagia: In alcuni casi di irritazione del nervo, può presentarsi dolore durante la deglutizione.
• Disfonia lieve: Sebbene il nervo interno sia sensoriale, la perdita di feedback può causare una voce che appare "stanca" o meno potente, specialmente nelle frequenze acute, a causa della mancata coordinazione riflessa.
• Necessità di schiarirsi continuamente la voce: Dovuta all'accumulo di muco che il paziente non riesce a percepire correttamente.
• Polmonite ricorrente: In casi gravi e non diagnosticati, l'unico segno clinico può essere lo sviluppo di infezioni polmonari causate dall'inalazione cronica di materiale alimentare.

Diagnosi

La diagnosi di una disfunzione del nervo laringeo interno richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge l'otorinolaringoiatra e il logopedista. Poiché il nervo è piccolo e situato in profondità, la diagnosi è spesso basata sulla valutazione funzionale.

1. Laringoscopia a fibre ottiche: È l'esame di primo livello. Permette di visualizzare l'anatomia della laringe e di osservare la presenza di ristagno di saliva nei seni piriformi, un segno indiretto di ridotta sensibilità.
2. Valutazione Endoscopica della Deglutizione (FEES): Durante questo esame, al paziente vengono somministrati alimenti di diverse consistenze colorati con colorante alimentare. Il medico osserva in tempo reale se il cibo penetra nel vestibolo laringeo e se il paziente reagisce con la tosse. L'assenza di reazione alla penetrazione laringea conferma la diagnosi di anestesia del nervo laringeo interno.
3. Test della sensibilità laringea (LST): Utilizzando l'endoscopio, il medico tocca delicatamente la mucosa laringea con la punta dello strumento o con un soffio d'aria calibrato per verificare se viene evocato il riflesso della tosse o il riflesso di chiusura laringea.
4. Elettromiografia laringea (LEMG): Sebbene più complessa, può essere utilizzata per valutare l'integrità elettrica dei rami del nervo laringeo superiore, distinguendo tra lesioni nervose e problemi muscolari.
5. Imaging (TC o RM): Questi esami sono indicati se si sospetta che la causa della lesione sia una massa tumorale o una compressione lungo il decorso del nervo vago nel collo o alla base del cranio.

Trattamento e Terapie

Il trattamento dipende dalla gravità della lesione e dalla reversibilità della causa sottostante. L'obiettivo principale è prevenire l'aspirazione e ripristinare una deglutizione sicura.

• Riabilitazione Logopedica: È il pilastro del trattamento. Il logopedista insegna al paziente manovre di compenso, come la "deglutizione sopraglottica" (trattenere il respiro volontariamente prima di deglutire per chiudere le corde vocali) o la manovra di chin-tuck (abbassare il mento verso il petto) per proteggere le vie aeree.
• Modifica della Dieta: Inizialmente, può essere necessario modificare la consistenza dei liquidi (usando addensanti) o dei solidi per ridurre il rischio di aspirazione silente.
• Terapia Farmacologica: Se la causa è una neuropatia infiammatoria o virale, possono essere prescritti corticosteroidi o complessi vitaminici del gruppo B per favorire la rigenerazione nervosa. In caso di reflusso associato, l'uso di inibitori di pompa protonica è fondamentale.
• Trattamento Chirurgico: Se il nervo è stato reciso durante un intervento, in rari casi è possibile tentare una micro-anastomosi nervosa o un innesto nervoso, sebbene i risultati siano variabili. Se la lesione causa una disfagia intrattabile con rischio di polmonite, possono essere necessari interventi più invasivi per proteggere i polmoni.
• Gestione delle Complicanze: Se il paziente sviluppa una febbre o segni di infezione respiratoria, è necessario un trattamento antibiotico tempestivo per la polmonite da aspirazione.

Prognosi e Decorso

La prognosi per una lesione del nervo laringeo interno varia considerevolmente. Se il danno è dovuto a uno stiramento o a una compressione temporanea (neuropraxia) durante un intervento chirurgico, il recupero della sensibilità avviene solitamente entro 3-6 mesi.

In caso di recisione completa del nervo, la perdita di sensibilità è permanente. Tuttavia, molti pazienti riescono a compensare efficacemente attraverso la riabilitazione logopedica e l'uso di altri segnali sensoriali (come la sensibilità della base della lingua, mediata dal nervo glossofaringeo). Il rischio maggiore a lungo termine rimane la polmonite ab ingestis, che richiede un monitoraggio costante, specialmente nei pazienti anziani o debilitati.

Il decorso clinico è influenzato anche dalla presenza di lesioni concomitanti ad altri nervi laringei. Una lesione isolata del nervo laringeo interno è meglio tollerata rispetto a una lesione combinata con il nervo laringeo ricorrente, che causerebbe anche la paralisi delle corde vocali.

Prevenzione

La prevenzione delle lesioni del nervo laringeo interno è principalmente di competenza chirurgica. Durante gli interventi sulla tiroide o sulla carotide, l'uso di tecniche di microdissezione e, dove possibile, del monitoraggio intraoperatorio dei nervi (IONM) può ridurre significativamente il rischio di danni accidentali.

Per i pazienti, la prevenzione secondaria consiste nel riconoscere precocemente i segni di difficoltà deglutitoria dopo un intervento al collo. Evitare l'automedicazione per la tosse e consultare uno specialista se si avverte che il cibo "va di traverso" più spesso del solito è fondamentale per evitare danni polmonari permanenti.

Quando Consultare un Medico

È necessario rivolgersi a un medico, preferibilmente un otorinolaringoiatra, se si manifestano i seguenti sintomi, specialmente dopo un intervento chirurgico al collo o alla colonna cervicale:

• Comparsa improvvisa di difficoltà a deglutire liquidi o solidi.
• Episodi frequenti di tosse o soffocamento durante i pasti.
• Sensazione che la voce sia diventata debole o che richieda uno sforzo eccessivo.
• Sviluppo di febbre persistente associata a tosse e produzione di catarro (possibile segno di polmonite).
• Sensazione persistente di un corpo estraneo in gola che non scompare con la deglutizione.

Un intervento tempestivo può fare la differenza tra un recupero funzionale completo e lo sviluppo di complicanze respiratorie croniche.