Altra presenza specificata di enterostomia

Definizione

Con il termine "enterostomia" si definisce la creazione chirurgica di un'apertura (chiamata stoma) sulla parete addominale, che mette in comunicazione un segmento dell'intestino tenue con l'esterno. Il codice ICD-11 QB61.3Y, denominato "Altra presenza specificata di enterostomia", si riferisce a pazienti che vivono con una stomia intestinale che non rientra nelle categorie più comuni o che presenta caratteristiche cliniche specifiche che richiedono una codifica dettagliata.

Esistono diverse tipologie di enterostomia a seconda del tratto intestinale coinvolto. Le più frequenti sono l'ileostomia, che coinvolge l'ileo (l'ultima parte dell'intestino tenue), e la digiunostomia, che coinvolge il digiuno. Queste procedure possono essere temporanee, volte a permettere a un tratto intestinale malato o operato di guarire senza il passaggio delle feci, oppure permanenti, quando l'intestino a valle o l'ano non sono più funzionali o sono stati rimossi chirurgicamente.

La presenza di un'enterostomia modifica radicalmente il processo di eliminazione dei rifiuti corporei: le feci non vengono più espulse attraverso il retto, ma vengono raccolte in un apposito sistema di sacche adesive applicate sulla pelle dell'addome. Sebbene rappresenti un cambiamento significativo nello stile di vita, l'enterostomia è spesso una procedura salvavita che permette ai pazienti di tornare a una vita attiva e produttiva.

Cause e Fattori di Rischio

Le ragioni per cui un paziente può presentare un'enterostomia sono molteplici e variano dalla patologia infiammatoria cronica alle emergenze traumatiche. Tra le cause principali figurano:

• Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI): Condizioni come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa possono causare danni così gravi alle pareti intestinali da richiedere la rimozione di segmenti d'organo e la creazione di una stomia.
• Neoplasie: Il tumore del colon-retto o tumori dell'intestino tenue possono ostruire il passaggio delle feci o richiedere asportazioni radicali che rendono necessaria un'enterostomia.
• Occlusioni Intestinali: Una occlusione intestinale acuta, causata da aderenze, volvoli o masse, può rappresentare un'emergenza chirurgica che culmina in una stomia temporanea.
• Ischemia Intestinale: La riduzione del flusso sanguigno all'intestino può causare la morte del tessuto (necrosi), rendendo necessaria la rimozione della parte danneggiata.
• Traumi Addominali: Ferite da arma da fuoco, da taglio o gravi traumi contusivi possono danneggiare l'intestino in modo irreparabile nel breve termine.
• Complicanze Post-Operatorie: Deiscenze di anastomosi (cedimento delle suture tra due tratti di intestino) possono richiedere una stomia di protezione per evitare peritoniti.
• Malformazioni Congenite: In ambito pediatrico, alcune condizioni presenti alla nascita possono richiedere la creazione di un'enterostomia nei primi giorni di vita.

I fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze legate alla presenza della stomia includono l'obesità, il fumo, l'uso di corticosteroidi e la malnutrizione pre-operatoria.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

La presenza di un'enterostomia di per sé non è una malattia, ma una condizione chirurgica. Tuttavia, possono insorgere sintomi legati al funzionamento della stomia o a complicanze locali. È fondamentale monitorare l'aspetto dello stoma e la cute circostante.

I sintomi e i segni clinici che possono manifestarsi includono:

• Alterazioni della cute peristomale: La comparsa di arrossamento cutaneo, prurito o vere e proprie ulcerazioni intorno allo stoma è spesso dovuta al contatto della pelle con gli enzimi proteolitici contenuti nelle feci liquide dell'intestino tenue.
• Variazioni dell'output (effluente): Una diarrea profusa o un aumento eccessivo del volume delle feci può portare rapidamente a disidratazione e squilibri elettrolitici.
• Dolore e fastidio: La presenza di dolore addominale crampiforme può indicare una parziale ostruzione o un problema di motilità.
• Sanguinamento: Un lieve sanguinamento della mucosa dello stoma durante la pulizia è normale, ma perdite ematiche abbondanti richiedono attenzione.
• Gonfiore: L'gonfiore dello stoma (edema) è comune nel post-operatorio immediato, ma se compare improvvisamente in seguito può indicare un trauma o un'ernia.
• Sintomi sistemici: La comparsa di febbre, nausea o vomito associati a un blocco dell'emissione di feci e gas può indicare una complicanza grave come un'occlusione.
• Alterazioni del colore: Uno stoma sano è di colore rosso vivo o rosa scuro. Se diventa scuro, violaceo o nero, può esserci un difetto di vascolarizzazione (ischemia).
• Sintomi da malassorbimento: stanchezza eccessiva, perdita di peso involontaria e carenze vitaminiche possono derivare dal fatto che il cibo attraversa un tratto di intestino troppo breve.

Diagnosi

La diagnosi e il monitoraggio della condizione di enterostomia si basano principalmente sull'esame obiettivo e sulla valutazione clinica periodica.

1. Ispezione Visiva: Lo stomaterapista o il medico valutano il colore, la forma, la dimensione e la protrusione dello stoma. Si controlla che la mucosa sia umida e ben vascolarizzata.
2. Valutazione della Cute Peristomale: Si ricerca la presenza di dermatiti da contatto, infezioni fungine o lesioni meccaniche causate da un sistema di raccolta non idoneo.
3. Esami del Sangue: Sono fondamentali per monitorare lo stato nutrizionale e l'equilibrio idro-elettrolitico. Si controllano i livelli di sodio, potassio, magnesio, proteine totali, albumina e la funzionalità renale (creatinina e urea).
4. Monitoraggio dell'Output: Il paziente viene istruito a monitorare la quantità e la consistenza delle feci. Un output superiore a 1500-2000 ml al giorno è considerato patologico (stomia ad alto flusso).
5. Diagnostica per Immagini: In caso di sospette complicanze (come un'ernia parastomale o un'occlusione), possono essere necessari un'ecografia addominale o una TC dell'addome.
6. Endoscopia dello Stoma: In alcuni casi, è possibile inserire un endoscopio attraverso lo stoma per visualizzare l'interno dell'intestino tenue.

Trattamento e Terapie

Il trattamento per chi vive con un'enterostomia si concentra sulla gestione quotidiana, sulla prevenzione delle complicanze e sul mantenimento di un buono stato nutrizionale.

Gestione della Stomia

L'uso di presidi adeguati è essenziale. Esistono sistemi monopezzo o a due pezzi, con placche protettive che aderiscono alla pelle e sacche di raccolta. La scelta del dispositivo dipende dalla conformazione dell'addome e dal tipo di effluente. La protezione della cute è la priorità assoluta: si utilizzano paste barriera, anelli modellabili o spray protettivi per evitare che le feci irritino la pelle.

Terapia Dietetica e Idratazione

Poiché l'intestino tenue è il sito principale di assorbimento di nutrienti e acqua, i pazienti con enterostomia devono seguire accorgimenti specifici:

• Idratazione: Bere piccoli sorsi frequentemente. Spesso l'acqua semplice non basta e sono necessarie soluzioni reidratanti orali contenenti sali minerali.
• Alimentazione: Inizialmente si consiglia una dieta a basso residuo di fibre per evitare occlusioni. È importante masticare molto bene il cibo. Alimenti come frutta a guscio, semi, mais e verdure fibrose vanno introdotti con cautela.
• Integrazione: Possono essere necessari integratori di vitamina B12, acido folico e minerali.

Trattamento Farmacologico

In caso di stomia ad alto flusso, il medico può prescrivere farmaci per rallentare il transito intestinale, come la loperamide o la codeina (sotto stretto controllo medico). Possono essere indicati anche inibitori della pompa protonica per ridurre le secrezioni gastriche.

Supporto Psicologico e Riabilitazione

L'accettazione della stomia è un processo complesso. Il supporto di psicologi e il confronto con associazioni di pazienti stomizzati sono fondamentali per superare l'impatto emotivo e riprendere la vita sociale e lavorativa.

Prognosi e Decorso

La prognosi per i pazienti con il codice QB61.3Y è generalmente favorevole, a patto che vi sia una corretta gestione della stomia e un monitoraggio costante.

Nel caso di stomie temporanee, il decorso prevede un periodo di adattamento che va dai 3 ai 12 mesi, seguito da un intervento di ricanalizzazione (chiusura della stomia). Durante questo tempo, l'obiettivo è mantenere il paziente in buone condizioni nutrizionali per affrontare il secondo intervento.

Per le stomie permanenti, la sfida è a lungo termine. La maggior parte dei pazienti riesce a condurre una vita normale, praticando sport (evitando sport di contatto violento), viaggiando e lavorando. Il corpo tende ad adattarsi nel tempo, aumentando la capacità di assorbimento del tratto intestinale rimanente (adattamento intestinale).

Le complicanze a lungo termine possono includere l'ernia parastomale (una fuoriuscita di anse intestinali attraverso il difetto della parete addominale creato per lo stoma) o il prolasso dello stoma (quando lo stoma si allunga eccessivamente verso l'esterno). Entrambe le condizioni possono richiedere una revisione chirurgica se causano dolore o difficoltà nella gestione del presidio.

Prevenzione

La prevenzione delle complicanze legate all'enterostomia inizia già prima dell'intervento chirurgico e continua per tutta la vita del paziente.

• Scelta del sito (Pre-operatorio): Lo stomaterapista deve individuare il punto ideale sull'addome dove posizionare lo stoma, lontano da pieghe cutanee, cicatrici o dalla linea della cintura, per garantire la tenuta della sacca.
• Igiene corretta: Pulire lo stoma solo con acqua tiepida e sapone neutro, evitando sostanze oleose o alcoliche che possono compromettere l'adesione della placca o irritare la mucosa.
• Controllo del peso: Mantenere un peso corporeo stabile riduce il rischio di ernie parastomali e cambiamenti nella conformazione dell'addome che renderebbero difficile l'applicazione della sacca.
• Esercizio fisico mirato: Rinforzare i muscoli addominali con esercizi specifici (previa autorizzazione medica) può aiutare a prevenire il cedimento della parete addominale.
• Revisioni periodiche: Anche in assenza di problemi, è consigliabile farsi visitare periodicamente da uno stomaterapista per verificare che il sistema di raccolta utilizzato sia ancora il più idoneo.

Quando Consultare un Medico

È importante che il paziente e i suoi familiari sappiano riconoscere i segnali di allarme che richiedono un consulto medico immediato o un accesso al pronto soccorso:

1. Assenza di scariche: Se lo stoma non produce feci o gas per più di 6-12 ore, specialmente se accompagnato da dolore addominale e nausea.
2. Cambiamento di colore: Se lo stoma appare pallido, bluastro o nero.
3. Sanguinamento persistente: Se fuoriesce sangue dall'interno dello stoma o se la mucosa sanguigna copiosamente.
4. Segni di disidratazione grave: profonda debolezza, vertigini, urine molto scure o assenti, sete estrema.
5. Febbre alta: La comparsa di febbre senza una causa evidente può indicare un'infezione interna o peristomale.
6. Retrazione o Prolasso: Se lo stoma rientra completamente all'interno dell'addome o se fuoriesce per diversi centimetri in modo improvviso.
7. Lesioni cutanee gravi: Se la pelle intorno allo stoma presenta piaghe, pus o un arrossamento che si estende rapidamente.