Presenza di gastrostomia

Definizione

La presenza di gastrostomia identifica una condizione clinica in cui è stato creato chirurgicamente o endoscopicamente un tramite (stoma) che mette in comunicazione diretta la cavità gastrica con l'esterno, attraverso la parete addominale. Questa procedura viene eseguita per permettere l'inserimento di una sonda, comunemente nota come sonda per gastrostomia, destinata alla somministrazione di nutrienti, liquidi e farmaci direttamente nello stomaco.

La tecnica più diffusa è la Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG), ma esistono anche varianti chirurgiche (tradizionali o laparoscopiche) e radiologiche. Sebbene la gastrostomia possa essere percepita con timore, essa rappresenta un presidio fondamentale per migliorare la qualità della vita e lo stato nutrizionale di pazienti che non sono più in grado di alimentarsi per via orale in modo sicuro o sufficiente. La presenza di questo dispositivo richiede una gestione attenta e una formazione specifica per il paziente e i suoi caregiver, al fine di prevenire complicazioni e garantire il corretto funzionamento del sistema di nutrizione enterale.

Cause e Fattori di Rischio

La necessità di una gastrostomia sorge quando la via orale è preclusa o insufficiente per un periodo prolungato (generalmente superiore alle 4 settimane). Le cause principali possono essere suddivise in diverse categorie cliniche:

1. Patologie Neurologiche: Sono la causa più frequente. Malattie che compromettono la coordinazione della deglutizione portano a una grave disfagia. Tra queste figurano la sclerosi laterale amiotrofica (SLA), la malattia di Parkinson, la malattia di Alzheimer in fase avanzata, gli esiti di un ictus cerebrale e le paralisi cerebrali infantili.
2. Patologie Oncologiche: Tumori del distretto testa-collo o dell'esofago possono causare un'ostruzione meccanica che impedisce il passaggio del cibo. In molti casi, la gastrostomia viene posizionata preventivamente prima di iniziare cicli di radioterapia o chemioterapia, che possono causare grave dolore durante la deglutizione e infiammazione delle mucose.
3. Traumi e Interventi Chirurgici: Traumi cranici gravi o interventi demolitivi del massiccio facciale possono rendere necessaria una via alternativa per l'alimentazione.
4. Stati di Ipercatabolismo: In alcune condizioni croniche, come la fibrosi cistica o gravi cardiopatie congenite, il fabbisogno calorico è talmente elevato che l'alimentazione spontanea non riesce a coprirlo, portando a una progressiva malnutrizione.

I fattori di rischio per lo sviluppo di complicazioni dopo il posizionamento includono l'obesità addominale (che può rendere difficile il posizionamento della sonda), il diabete mellito (che rallenta la guarigione dei tessuti), la terapia con corticosteroidi e stati di immunodepressione.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

La presenza di gastrostomia non è di per sé una malattia, ma una condizione gestionale. Tuttavia, il paziente può manifestare sintomi legati sia alla patologia di base che alla presenza fisica del dispositivo o a eventuali complicazioni.

I sintomi che portano alla decisione di inserire una gastrostomia sono solitamente la difficoltà a deglutire, che può causare episodi di tosse durante i pasti, e un evidente calo ponderale involontario. Una volta posizionata la sonda, è fondamentale monitorare la comparsa di segni che indichino un malfunzionamento o un'infezione.

Le manifestazioni cliniche da monitorare includono:

• Segni di infezione locale: La comparsa di arrossamento cutaneo intorno allo stoma, associato a dolore localizzato alla pressione e alla presenza di fuoriuscita di liquido purulento o maleodorante.
• Granuloma: La formazione di tessuto di granulazione (piccole escrescenze rosse e sanguinanti) intorno al foro, che può causare prurito o fastidio.
• Complicazioni Gastrointestinali: Durante la somministrazione della nutrizione enterale, il paziente potrebbe avvertire nausea, vomito o una fastidiosa sensazione di gonfiore addominale. Sono comuni anche alterazioni dell'alvo come diarrea (spesso legata alla velocità di somministrazione o al tipo di miscela) o stipsi (dovuta a scarsa idratazione).
• Sintomi Sistemici: In caso di complicazioni gravi come la peritonite (rara ma possibile se la sonda si sposta precocemente), il paziente può presentare febbre alta, battito accelerato e un addome estremamente rigido e dolente.

Diagnosi

La diagnosi della necessità di una gastrostomia è multidisciplinare. Il processo inizia con una valutazione clinica della capacità di deglutizione, spesso supportata da una videofluoroscopia della deglutizione o da una valutazione endoscopica (FEES). Questi esami permettono di identificare il rischio di aspirazione nelle vie aeree.

Una volta stabilita la necessità, la diagnosi dello stato della gastrostomia durante il follow-up si basa su:

1. Esame Obiettivo: L'ispezione visiva dello stoma è il pilastro fondamentale. Il medico o l'infermiere controllano l'integrità della cute perilesionale, la mobilità della sonda e l'assenza di perdite di contenuto gastrico.
2. Monitoraggio Nutrizionale: Analisi del sangue periodiche per valutare i livelli di albumina, prealbumina, elettroliti e vitamine, al fine di confermare che la nutrizione tramite gastrostomia sia efficace contro la malnutrizione.
3. Controlli Strumentali: In caso di sospetto spostamento della sonda o ostruzione non risolvibile, può essere necessaria una radiografia con mezzo di contrasto o una nuova gastroscopia per verificare il corretto posizionamento del bumper (il fermo interno) nello stomaco.

Trattamento e Terapie

Il "trattamento" della presenza di gastrostomia consiste nella sua gestione quotidiana e nella somministrazione della terapia nutrizionale.

Gestione dello Stoma

Nelle prime due settimane dopo l'inserimento, la ferita va trattata come una ferita chirurgica, pulendola quotidianamente con soluzione fisiologica e mantenendola asciutta. Una volta stabilizzato il tramite (dopo circa 15-20 giorni), è sufficiente lavare la zona con acqua e sapone neutro. È importante ruotare quotidianamente la sonda di 360 gradi (se il modello lo consente) per evitare la "sindrome del bumper interrato", una complicazione in cui il fermo interno viene inglobato nella mucosa gastrica.

Somministrazione della Nutrizione

Esistono tre modalità principali:

• A bolo: Somministrazione di quantità fisse di nutrienti (es. 200-400 ml) tramite siringa, più volte al giorno, simulando i pasti naturali.
• Intermittente: Utilizzo di una sacca a caduta o di una pompa nutrizionale per periodi definiti.
• Continua: Somministrazione lenta e costante nell'arco delle 24 ore, spesso necessaria per pazienti con ridotta tolleranza gastrica.

È fondamentale lavare la sonda con 30-50 ml di acqua prima e dopo ogni somministrazione di cibo o farmaci per prevenire l'ostruzione. I farmaci devono essere somministrati preferibilmente in forma liquida; se in compresse, devono essere finemente polverizzati e sciolti in acqua.

Sostituzione del Dispositivo

Le sonde PEG standard in silicone possono durare da 6 a 12 mesi. Molti pazienti passano successivamente a un dispositivo a bottone (low-profile), che rimane a filo della pelle ed è esteticamente meno impattante, oltre che più comodo per chi è deambulante.

Prognosi e Decorso

La prognosi per un paziente con gastrostomia dipende quasi interamente dalla patologia sottostante. La gastrostomia in sé non riduce l'aspettativa di vita; al contrario, spesso la prolunga prevenendo la polmonite da aspirazione e correggendo la disidratazione e la malnutrizione.

In molti casi di patologie neurologiche degenerative, la gastrostomia diventa un compagno di vita permanente. In altri casi, come nei pazienti oncologici che superano con successo le terapie o in pazienti reduci da ictus con recupero della funzione deglutitoria, la sonda può essere rimossa (decanulazione). Il foro della gastrostomia si chiude solitamente in modo spontaneo entro 24-48 ore dalla rimozione della sonda, senza necessità di punti di sutura.

Il decorso tipico prevede una fase iniziale di adattamento psicologico e fisico, seguita da una stabilizzazione in cui la gestione della sonda diventa una routine quotidiana semplice.

Prevenzione

La prevenzione delle complicazioni legate alla gastrostomia si basa su rigidi protocolli di igiene e manutenzione:

• Prevenzione delle Ostruzioni: Lavare sempre la sonda con acqua tiepida. Non mescolare mai farmaci diversi nella stessa siringa e non aggiungerli direttamente alla miscela nutrizionale.
• Prevenzione delle Infezioni: Lavarsi accuratamente le mani prima di toccare la sonda o lo stoma. Monitorare quotidianamente la pelle per individuare precocemente l'arrossamento.
• Prevenzione dell'Aspirazione: Durante la nutrizione, il paziente deve essere mantenuto in posizione seduta o semi-seduta (almeno 30-45 gradi) e deve mantenere tale posizione per almeno un'ora dopo il termine del pasto per evitare il reflusso.
• Cura del Cavo Orale: Anche se il paziente non mangia per bocca, la pulizia dei denti e della lingua è essenziale per prevenire la proliferazione batterica che potrebbe causare infezioni respiratorie.

Quando Consultare un Medico

È necessario contattare tempestivamente il personale sanitario o recarsi in pronto soccorso se si verificano le seguenti situazioni:

1. Fuoriuscita accidentale della sonda: È un'emergenza. Il tramite della gastrostomia può iniziare a chiudersi in poche ore. Non tentare di reinserirla con forza, ma coprire il foro con una garza pulita e andare in ospedale.
2. Ostruzione completa: Se non si riesce a lavare la sonda con acqua tiepida e la somministrazione è impossibile.
3. Segni di infezione grave: Presenza di febbre, dolore addominale intenso o secrezioni purulente abbondanti.
4. Perdite massive: Se il nutrimento o il contenuto gastrico fuoriescono abbondantemente intorno alla sonda, irritando la pelle.
5. Sanguinamento: Presenza di sangue vivo dallo stoma o nelle feci (feci nere e catramose).
6. Sintomi gastrointestinali persistenti: Vomito incoercibile o diarrea profusa che mette a rischio il paziente di disidratazione.