Ustione dell'occhio e degli annessi oculari

Definizione

L'ustione dell'occhio e degli annessi oculari (che comprendono le palpebre, la congiuntiva e l'apparato lacrimale) rappresenta una delle emergenze più critiche in ambito oftalmologico. Si tratta di una lesione dei tessuti oculari causata dall'esposizione ad agenti chimici, termici o radianti. Queste lesioni possono variare da una lieve irritazione superficiale a danni devastanti che portano alla cecità permanente o alla perdita del bulbo oculare.

Le ustioni oculari si dividono principalmente in tre categorie: chimiche, termiche e da radiazioni. Le ustioni chimiche sono le più frequenti e potenzialmente le più gravi, poiché l'agente corrosivo può continuare a danneggiare i tessuti finché non viene completamente rimosso o neutralizzato. Le ustioni termiche colpiscono spesso le palpebre grazie al riflesso di ammiccamento, che protegge parzialmente il bulbo, ma possono comunque causare danni gravi in caso di calore estremo o esplosioni. Le ustioni da radiazioni, come quelle causate dai raggi UV (cheratite attinica), sono solitamente meno distruttive nel lungo termine ma estremamente dolorose nell'immediato.

La gravità del danno dipende dalla natura dell'agente, dalla sua concentrazione (nel caso di sostanze chimiche), dalla temperatura e, soprattutto, dalla durata del contatto. Un intervento tempestivo, spesso iniziato prima ancora di raggiungere il pronto soccorso, è il fattore determinante per la prognosi visiva del paziente.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause delle ustioni oculari sono molteplici e possono verificarsi in contesti domestici, lavorativi o ricreativi. Comprendere l'agente eziologico è fondamentale per impostare il trattamento corretto.

1. Ustioni Chimiche:

   • Alcali (Basi): Sono le più pericolose. Sostanze come l'ammoniaca (presente nei detergenti), la soda caustica (idrossido di sodio, usata per sturare gli scarichi) e la calce (idrossido di calcio, comune nell'edilizia) causano una necrosi colliquativa. Queste sostanze sciolgono i grassi delle membrane cellulari, penetrando rapidamente e profondamente nei tessuti oculari, raggiungendo la camera anteriore in pochi minuti.
   • Acidi: Sostanze come l'acido solforico (batterie delle auto), l'acido cloridrico o l'acido nitrico causano una necrosi coagulativa. Le proteine dei tessuti precipitano creando una barriera che tende a limitare la penetrazione profonda dell'acido, rendendole spesso (ma non sempre) meno gravi delle ustioni da alcali.

2. Ustioni Termiche:

   • Contatto diretto con fiamme libere, vapore bollente, liquidi caldi (olio o acqua) o metalli fusi. Spesso queste ustioni coinvolgono anche il viso e le palpebre.

3. Ustioni da Radiazioni:

   • Esposizione prolungata ai raggi ultravioletti (UV) senza protezione, comune tra i saldatori (arco voltaico) o in chi si espone al sole in alta quota o su superfici riflettenti come la neve senza occhiali adeguati.

Fattori di rischio:

• Mancato utilizzo di dispositivi di protezione individuale (DPI) come occhiali di sicurezza in ambienti industriali o durante l'uso di prodotti chimici domestici.
• Professioni ad alto rischio (muratori, idraulici, chimici, saldatori).
• Conservazione impropria di sostanze corrosive in contenitori non etichettati o alla portata di bambini.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

I sintomi di un'ustione oculare compaiono solitamente in modo immediato e violento, specialmente nelle forme termiche e chimiche. Nelle ustioni da radiazioni, i sintomi possono manifestarsi con un ritardo di alcune ore.

Il sintomo cardine è il dolore intenso, spesso descritto come lancinante o urente, che rende difficile mantenere l'occhio aperto. A causa del dolore e dell'irritazione, il paziente presenta un forte chiusura involontaria delle palpebre, che può ostacolare le manovre di primo soccorso.

L'aspetto dell'occhio rivela un marcato arrossamento oculare (iniezione congiuntivale), accompagnato da una lacrimazione eccessiva riflessa. In caso di ustioni chimiche gravi, tuttavia, l'occhio può apparire paradossalmente bianco; questo è un segno allarmante di ischemia del limbus, ovvero l'interruzione del flusso sanguigno ai tessuti che contengono le cellule staminali necessarie per la rigenerazione della cornea.

Altri sintomi comuni includono:

• Sensibilità estrema alla luce.
• Visione annebbiata o un netto calo della vista.
• Sensazione di sabbia negli occhi.
• Gonfiore delle palpebre e dei tessuti circostanti.
• Gonfiore della congiuntiva (chemosi), che può apparire come una bolla gelatinosa sulla superficie oculare.
• Presenza di lesioni della cornea o, nei casi più gravi, una evidente opacizzazione della cornea, che perde la sua naturale trasparenza diventando biancastra.

Diagnosi

La diagnosi di un'ustione oculare è prevalentemente clinica e deve essere eseguita con la massima urgenza. In caso di ustione chimica, la diagnosi e il trattamento iniziale (lavaggio) devono avvenire simultaneamente.

1. Anamnesi rapida: Il medico cercherà di identificare la sostanza coinvolta, il tempo trascorso dall'incidente e se è già stato effettuato un lavaggio d'emergenza.
2. Test del pH: Nelle ustioni chimiche, l'uso di una striscia reattiva per il pH nel fornice congiuntivale è fondamentale. Il lavaggio deve continuare finché il pH non si stabilizza su valori neutri (circa 7.0 - 7.2).
3. Esame alla lampada a fessura: Questo esame permette di valutare l'estensione del danno alla cornea e alla congiuntiva. Il medico utilizzerà la fluoresceina, un colorante speciale che evidenzia le aree di epitelio danneggiato o mancante.
4. Valutazione dell'ischemia limbare: Si osserva se i vasi sanguigni al bordo della cornea sono ancora pervi. La perdita di questi vasi indica un danno grave alle cellule staminali corneali.
5. Classificazione della gravità: Vengono utilizzate scale come la classificazione di Roper-Hall o di Dua per definire la prognosi in base all'estensione del danno corneale e dell'ischemia limbare.
6. Misurazione della pressione intraoculare: Le ustioni gravi possono causare un aumento immediato della pressione interna dell'occhio, che va monitorato per prevenire il glaucoma secondario.

Trattamento e Terapie

Il trattamento si divide in una fase di emergenza assoluta e una fase di gestione medica o chirurgica a lungo termine.

Primo Soccorso (Immediato)

L'irrigazione immediata è l'unico intervento che può cambiare drasticamente l'esito. L'occhio deve essere lavato abbondantemente con acqua pulita o soluzione fisiologica per almeno 20-30 minuti senza interruzioni. Non bisogna tentare di neutralizzare un acido con una base (o viceversa), poiché la reazione chimica produce calore, peggiorando il danno.

Trattamento Medico

Una volta in ambiente ospedaliero, dopo aver stabilizzato il pH, il trattamento mira a ridurre l'infiammazione, promuovere la guarigione e prevenire le infezioni:

• Lubrificanti: Lacrime artificiali senza conservanti e unguenti per proteggere la superficie oculare.
• Antibiotici topici: Per prevenire sovrainfezioni batteriche sulle aree ulcerate.
• Corticosteroidi: Utilizzati nelle prime fasi per controllare l'infiammazione, ma con cautela poiché possono rallentare la guarigione dei tessuti se usati troppo a lungo.
• Cicloplegici: Colliri che dilatano la pupilla per ridurre il dolore causato dallo spasmo del muscolo ciliare.
• Agenti ascorbati e citrati: In caso di ustioni da alcali, possono aiutare a prevenire la degradazione del collagene corneale.
• Lenti a contatto terapeutiche: Possono essere applicate per proteggere la cornea durante la riepitelizzazione.

Trattamento Chirurgico

Nei casi più gravi o nelle fasi tardive, può essere necessario intervenire chirurgicamente:

• Trapianto di membrana amniotica: Per favorire la guarigione e ridurre la cicatrizzazione.
• Trapianto di cellule staminali limbari: Se le cellule staminali del paziente sono state distrutte.
• Cheratoplastica (trapianto di cornea): Eseguita solitamente mesi dopo l'incidente, quando l'occhio è meno infiammato, per ripristinare la vista in caso di cicatrici permanenti.
• Chirurgia palpebrale: Per correggere deformità come l'eversione della palpebra causata dalle cicatrici.

Prognosi e Decorso

La prognosi varia enormemente in base alla gravità iniziale. Le ustioni lievi (Grado I di Roper-Hall) guariscono solitamente senza esiti cicatriziali e con un recupero visivo completo in pochi giorni.

Le ustioni gravi (Grado III e IV) hanno un decorso lungo e complesso. Le complicazioni a lungo termine possono includere:

• Simblefaron: Formazione di aderenze tra la congiuntiva della palpebra e quella del bulbo oculare, che limitano i movimenti dell'occhio.
• Opacizzazione e vascolarizzazione corneale: La cornea diventa bianca e viene invasa da vasi sanguigni, perdendo la sua funzione di lente.
• Sindrome dell'occhio secco grave: Dovuta alla distruzione delle ghiandole che producono il film lacrimale.
• Glaucoma secondario: Causato dal danno alle strutture di drenaggio dell'umore acqueo.
• Cataratta traumatica: Opacizzazione del cristallino dovuta al calore o alla penetrazione chimica.

Il recupero può richiedere mesi di terapie costanti e molteplici interventi chirurgici ricostruttivi.

Prevenzione

La prevenzione è l'arma più efficace contro le ustioni oculari, poiché la maggior parte degli incidenti è evitabile.

• Uso dei DPI: Indossare sempre occhiali protettivi a mascherina o schermi facciali quando si maneggiano sostanze chimiche corrosive, si salda o si utilizzano attrezzi che possono generare calore o scintille.
• Sicurezza domestica: Tenere detergenti, candeggina e prodotti per lo scarico in armadietti chiusi e fuori dalla portata dei bambini. Non mescolare mai prodotti chimici diversi.
• Etichettatura: Mantenere i prodotti chimici nei loro contenitori originali con le etichette di avvertenza leggibili.
• Educazione: Informare i lavoratori e i familiari sulle procedure di primo soccorso in caso di contatto oculare.
• Protezione UV: Utilizzare occhiali da sole con filtri certificati durante l'esposizione prolungata al sole o in montagna.

Quando Consultare un Medico

In caso di ustione oculare, la consultazione medica non è solo consigliata, ma obbligatoria e urgente.

È necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso (preferibilmente oftalmico) se:

• Si è verificato un contatto con qualsiasi sostanza chimica (acida o basica).
• L'occhio è entrato in contatto con liquidi bollenti o fiamme.
• Si avverte un dolore intenso che non accenna a diminuire.
• Si nota un improvviso calo della vista o una visione molto annebbiata.
• L'occhio appare bianco o vitreo.
• È presente un forte gonfiore che impedisce l'apertura delle palpebre.

Non bisogna attendere che i sintomi passino da soli: nelle ustioni chimiche, ogni secondo perso prima del lavaggio e della valutazione medica può significare una perdita permanente della funzione visiva.