Lacerazione dell'arteria ascellare

Definizione

La lacerazione dell'arteria ascellare è una lesione vascolare grave che comporta l'interruzione dell'integrità della parete dell'arteria situata nella regione dell'ascella. L'arteria ascellare rappresenta la continuazione dell'arteria succlavia e si estende dal margine esterno della prima costa fino al margine inferiore del muscolo grande pettorale, dove prosegue come arteria brachiale. Questo vaso è di vitale importanza poiché costituisce il condotto principale per l'apporto di sangue ossigenato all'intero arto superiore, oltre a fornire rami collaterali che irrorano la spalla e la parete toracica laterale.

Una lacerazione in questo distretto può variare da una piccola soluzione di continuo della parete arteriosa a una sezione completa del vaso. Data la posizione anatomica profonda e la vicinanza a strutture nervose cruciali (il plesso brachiale) e venose (la vena ascellare), una lesione di questo tipo è spesso associata a complicazioni neurologiche e a una massiccia emorragia. Dal punto di vista clinico, la lacerazione dell'arteria ascellare è considerata un'emergenza medico-chirurgica che richiede un intervento tempestivo per prevenire la perdita dell'arto o, nei casi più gravi, il decesso del paziente per shock.

Anatomicamente, l'arteria è suddivisa in tre segmenti in base alla sua relazione con il muscolo piccolo pettorale. Le lacerazioni possono verificarsi in uno qualsiasi di questi segmenti, ma la gravità e la facilità di accesso chirurgico variano significativamente. La protezione offerta dalla clavicola e dalla gabbia toracica rende l'arteria relativamente protetta, ma la espone a traumi da schiacciamento o a lesioni da frammenti ossei in caso di fratture scomposte.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause di una lacerazione dell'arteria ascellare possono essere classificate in tre categorie principali: traumi penetranti, traumi chiusi e cause iatrogene.

1. Traumi Penetranti: Sono la causa più comune in contesti urbani e di guerra. Includono ferite da arma da fuoco, accoltellamenti o incidenti industriali con frammenti metallici o di vetro. Questi traumi causano una lacerazione diretta del vaso, spesso accompagnata da lesioni ai nervi circostanti.
2. Traumi Chiusi: Sebbene meno frequenti, sono estremamente pericolosi perché spesso non immediatamente evidenti. Gli incidenti stradali ad alta velocità, le cadute dall'alto e i traumi da schiacciamento della spalla possono causare una lacerazione per stiramento o per compressione contro le strutture ossee. Una causa specifica è la lussazione della spalla (specialmente quella anteriore) o la frattura del collo dell'omero; i frammenti ossei taglienti possono recidere l'arteria.
3. Cause Iatrogene: Queste si verificano durante procedure mediche o chirurgiche. Esempi includono complicazioni durante il posizionamento di cateteri venosi centrali, procedure di angioplastica, interventi ortopedici sulla spalla o durante la riduzione manuale di una lussazione di spalla di vecchia data (dove l'arteria può essere diventata fragile o aderente ai tessuti cicatriziali).

I fattori di rischio includono l'età avanzata (a causa della maggiore fragilità vascolare dovuta all'aterosclerosi), la partecipazione a sport di contatto ad alto impatto, il lavoro in ambienti industriali pericolosi e la presenza di patologie del tessuto connettivo che rendono le pareti dei vasi più suscettibili a rotture anche per traumi di lieve entità.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

I sintomi di una lacerazione dell'arteria ascellare possono manifestarsi in modo eclatante o subdolo, a seconda dell'entità della lesione e della presenza di un'apertura cutanea.

I segni cosiddetti "certi" (hard signs) di lesione vascolare includono:

• Emorragia esterna pulsante: Un sanguinamento abbondante e ritmico che fuoriesce da una ferita aperta.
• Ematoma in espansione o pulsante: Una raccolta di sangue nei tessuti molli dell'ascella che aumenta visibilmente di dimensioni.
• Fremito (thrill) o soffio: Una vibrazione o un rumore udibile alla palpazione o auscultazione sopra la zona della lesione, segno di un flusso turbolento.
• Assenza di polso radiale o brachiale: La scomparsa del battito percepibile al polso o al braccio è un segno critico di interruzione del flusso.

I segni di ischemia acuta dell'arto, spesso descritti come le "6 P", sono fondamentali per la valutazione:

1. Dolore (Pain): Spesso improvviso, lancinante e non proporzionato ai segni esterni.
2. Pallore (Pallor): L'arto appare pallido o cereo a causa della mancanza di sangue.
3. Assenza di polso (Pulselessness): Come già menzionato.
4. Parestesia (Paresthesia): Sensazione di formicolio, intorpidimento o "aghi e spilli".
5. Paralisi (Paralysis): Incapacità di muovere le dita o la mano, segno di sofferenza nervosa o muscolare avanzata.
6. Poichilotermia (Poikilothermia): L'arto colpito risulta significativamente più freddo rispetto a quello controlaterale.

In caso di perdita ematica massiccia, il paziente può presentare segni di shock ipovolemico, come tachicardia, ipotensione, stato confusionale e sudorazione fredda.

Diagnosi

La diagnosi inizia con un esame fisico rapido e mirato in regime di emergenza. Il medico valuterà la stabilità emodinamica del paziente e cercherà i segni "certi" o "sospetti" di lesione vascolare.

• Indice Brachiale-Brachiale (ABI dell'arto superiore): Si confronta la pressione arteriosa sistolica misurata al braccio lesionato con quella del braccio sano. Un rapporto inferiore a 0.9 suggerisce fortemente una lesione arteriosa.
• Ecocolordoppler: È un esame iniziale utile, non invasivo, che può mostrare l'interruzione del flusso o la presenza di ematomi. Tuttavia, la regione ascellare può essere difficile da esplorare accuratamente in caso di trauma o dolore intenso.
• Angio-TC (Tomografia Computerizzata): È il gold standard attuale per la diagnosi. Fornisce immagini dettagliate dell'arteria, identifica il punto esatto della lacerazione, l'estensione dell'ematoma e le eventuali lesioni ossee associate. È rapida e fondamentale per pianificare l'intervento chirurgico.
• Arteriografia convenzionale: Un tempo considerata lo standard, oggi è riservata principalmente a casi in cui si prevede un trattamento endovascolare simultaneo (come il posizionamento di uno stent) o quando l'Angio-TC non è dirimente.
• Esami di laboratorio: Includono l'emocromo completo per valutare l'entità dell'anemia da perdita ematica e i test di coagulazione.

Trattamento e Terapie

Il trattamento della lacerazione dell'arteria ascellare deve essere immediato. La priorità assoluta è il controllo dell'emorragia e la stabilizzazione dei parametri vitali.

Misure di Emergenza

• Pressione diretta: Se è presente una ferita aperta, la compressione manuale forte è il primo passo.
• Rianimazione con fluidi: Somministrazione di liquidi endovenosi e, se necessario, trasfusioni di sangue per contrastare lo shock.
• Immobilizzazione: In caso di fratture associate, l'arto deve essere stabilizzato per evitare che i frammenti ossei causino ulteriori danni.

Trattamento Chirurgico

L'intervento chirurgico è quasi sempre necessario per riparare la lacerazione. Le opzioni includono:

• Sutura diretta (Arteriorrafia): Possibile solo per lacerazioni piccole e nette.
• Resezione e anastomosi termino-terminale: Se il segmento danneggiato è breve, i due monconi sani vengono ricongiunti.
• Innesto vascolare (Bypass): Se la perdita di tessuto arterioso è significativa, si utilizza un segmento di vena (solitamente la vena safena del paziente stesso) o una protesi sintetica (in PTFE) per bypassare la lesione.
• Shunt temporaneo: In contesti di politrauma estremo (chirurgia del controllo del danno), può essere inserito un tubicino temporaneo per mantenere il flusso sanguigno mentre si stabilizzano altre lesioni vitali.

Trattamento Endovascolare

In pazienti selezionati e stabili, è possibile intervenire tramite cateterismo, inserendo uno stent ricoperto che sigilla la lacerazione dall'interno del vaso. Questa tecnica è meno invasiva ma richiede un'anatomia favorevole e attrezzature specializzate.

Trattamenti Accessori

• Fasciotomia: Se l'ischemia è durata diverse ore, il ripristino del flusso può causare un gonfiore massiccio dei muscoli (sindrome compartimentale). La fasciotomia (incisione della fascia muscolare) serve a scaricare la pressione e salvare i tessuti.
• Riparazione nervosa: Se il plesso brachiale è lesionato, può essere necessario l'intervento di un neurochirurgo, spesso differito rispetto all'urgenza vascolare.

Prognosi e Decorso

La prognosi dipende drasticamente dalla rapidità dell'intervento e dalla presenza di lesioni associate. Se il flusso sanguigno viene ripristinato entro le prime 6 ore (la cosiddetta "ora d'oro" estesa), le probabilità di salvare l'arto sono molto elevate.

Tuttavia, la vera sfida a lungo termine non è spesso vascolare, ma neurologica. Poiché l'arteria ascellare è circondata dai nervi del plesso brachiale, una lacerazione traumatica spesso coinvolge anche queste strutture. Il recupero della funzione motoria e sensitiva della mano e del braccio può richiedere mesi di fisioterapia e, in alcuni casi, può rimanere incompleto, portando a disabilità permanente.

Le complicazioni post-operatorie possono includere l'infezione della ferita o della protesi vascolare, la trombosi (formazione di un coagulo) del sito riparato e la formazione di pseudoaneurismi.

Prevenzione

La prevenzione della lacerazione dell'arteria ascellare si basa principalmente sulla sicurezza e sulla prudenza:

• Sicurezza stradale: Uso corretto delle cinture di sicurezza e sistemi di ritenuta, che riducono l'impatto dei traumi toracici e della spalla.
• Protezioni sul lavoro: Utilizzo di dispositivi di protezione individuale in ambienti industriali o dove esiste il rischio di ferite penetranti.
• Pratica sportiva: Utilizzo di protezioni adeguate negli sport ad alto contatto.
• Attenzione medica: Durante le procedure invasive, l'uso della guida ecografica per il posizionamento di cateteri può ridurre drasticamente il rischio di lesioni iatrogene. Inoltre, la riduzione delle lussazioni di spalla deve essere eseguita con manovre delicate, specialmente nei pazienti anziani.

Quando Consultare un Medico

È necessario chiamare immediatamente i soccorsi (118 o numero di emergenza locale) o recarsi al pronto soccorso più vicino se, in seguito a un trauma alla spalla, all'ascella o al torace, si manifestano:

• Sanguinamento abbondante che non si ferma con la pressione.
• Comparsa di un rigonfiamento rapido e pulsante sotto l'ascella.
• Improvvisa perdita di sensibilità o capacità di muovere le dita della mano.
• La mano o il braccio diventano improvvisamente freddi, pallidi o bluastri.
• Dolore insopportabile al braccio che non migliora con il riposo.
• Sensazione di svenimento, vertigini o battito cardiaco molto accelerato dopo un infortunio.

Non bisogna mai sottovalutare un trauma chiuso della spalla se accompagnato da alterazioni della sensibilità o del colore della pelle, poiché la lacerazione arteriosa potrebbe non essere visibile esternamente.