Epistassi

Definizione

L'epistassi, comunemente nota come "sangue dal naso", è una condizione clinica caratterizzata dalla fuoriuscita di sangue dalle cavità nasali. Si tratta di uno dei disturbi otorinolaringoiatrici più frequenti, che colpisce circa il 60% della popolazione mondiale almeno una volta nella vita, sebbene solo il 10% dei casi richieda un intervento medico professionale.

Dal punto di vista anatomico, l'epistassi viene classificata in due tipologie principali in base alla sede dell'emorragia:

1. Epistassi Anteriore: È la forma più comune (circa il 90% dei casi). Il sanguinamento origina dal plesso di Kiesselbach (o area di Little), una fitta rete di piccoli vasi sanguigni situata nella parte anteriore del setto nasale. Questa zona è particolarmente vulnerabile perché i vasi sono molto superficiali e la mucosa che li ricopre è sottile.
2. Epistassi Posteriore: Più rara ma potenzialmente più grave, origina dalla parte posteriore della cavità nasale, solitamente dal plesso di Woodruff o dalle ramificazioni dell'arteria sfenopalatina. Questo tipo di sanguinamento è spesso più massivo, difficile da controllare e tende a scivolare verso la gola, aumentando il rischio di aspirazione o ingestione di sangue.

Sebbene nella maggior parte dei casi l'epistassi sia un evento benigno e autolimitante, può talvolta rappresentare il segnale di una patologia sistemica sottostante o trasformarsi in un'emergenza medica, specialmente nei pazienti anziani o in coloro che assumono farmaci che influenzano la coagulazione.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause dell'epistassi possono essere suddivise in fattori locali (legati direttamente al naso) e fattori sistemici (legati a condizioni generali dell'organismo).

Fattori Locali:

• Traumi: Il trauma digitale (mettere le dita nel naso) è la causa più comune nei bambini. Anche i traumi facciali, le fratture nasali o l'inserimento di corpi estranei possono causare emorragie significative.
• Secchezza della mucosa: L'aria secca, tipica degli ambienti riscaldati in inverno o dei climi aridi, disidrata la mucosa nasale rendendo i vasi sanguigni fragili e inclini alla rottura.
• Infiammazioni e infezioni: Condizioni come la rinite allergica, la sinusite o il comune raffreddore causano una congestione dei vasi che possono rompersi facilmente, specialmente in seguito a soffiamenti di naso energici.
• Anomalie anatomiche: Una deviazione del setto nasale può alterare il flusso d'aria, creando zone di turbolenza che seccano eccessivamente la mucosa in punti specifici.

Fattori Sistemici:

• Ipertensione: Sebbene l'ipertensione arteriosa non sia sempre la causa diretta dell'inizio del sanguinamento, può prolungare la durata dell'epistassi e renderla più difficile da arrestare.
• Disturbi della coagulazione: Malattie ereditarie come l'emofilia o la malattia di von Willebrand, o patologie acquisite come la leucemia e l'insufficienza epatica, compromettono la capacità del sangue di formare coaguli.
• Farmaci: L'uso di anticoagulanti (come il warfarin o i nuovi anticoagulanti orali) e antiaggreganti piastrinici (come l'aspirina) aumenta significativamente il rischio di episodi emorragici.
• Carenze vitaminiche: Sebbene rare nei paesi sviluppati, le carenze di vitamina C o vitamina K possono indebolire i vasi o i processi coagulativi.
• Patologie genetiche: La sindrome di Rendu-Osler-Weber è una condizione rara che causa malformazioni vascolari diffuse, incluse quelle della mucosa nasale, portando a frequenti e gravi episodi di epistassi.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

Il sintomo cardine è, ovviamente, la fuoriuscita di sangue dalle narici. Tuttavia, a seconda dell'entità e della localizzazione, possono manifestarsi altri segni clinici.

Nelle forme anteriori, il sangue fuoriesce solitamente da una sola narice. Se il sanguinamento è abbondante, il sangue può refluire nella narice controlaterale o scendere in faringe. Il paziente può avvertire un sapore metallico in bocca e la sensazione di dover deglutire continuamente.

In caso di epistassi posteriore o emorragie massive, possono comparire sintomi secondari dovuti alla perdita ematica o all'ingestione di sangue:

• Nausea e vomito ematico: L'ingestione di grandi quantità di sangue irrita la mucosa gastrica, provocando il vomito di sangue rosso vivo o parzialmente digerito.
• Capogiri e senso di spossatezza: segni di una perdita ematica significativa che sta influenzando la pressione sanguigna.
• Pallore cutaneo e battito accelerato: risposte compensatorie dell'organismo all'ipovolemia (riduzione del volume di sangue).
• Pressione bassa: nei casi più gravi, può verificarsi un calo pressorio fino allo shock ipovolemico.
• Svenimento: una perdita di coscienza improvvisa dovuta alla riduzione dell'apporto di ossigeno al cervello.
• Feci scure: se il sangue viene ingerito e digerito, può manifestarsi nei giorni successivi con feci nere e maleodoranti.

In alcuni pazienti, l'epistassi può essere accompagnata da mal di testa, specialmente se correlata a una crisi di ipertensione.

Diagnosi

La diagnosi di epistassi è prevalentemente clinica e si basa sull'osservazione diretta del sanguinamento. Tuttavia, il medico deve indagare la causa sottostante e localizzare il punto esatto dell'emorragia.

1. Anamnesi: Il medico raccoglie informazioni sulla durata del sanguinamento, sulla frequenza degli episodi, sull'uso di farmaci (anticoagulanti), su eventuali traumi recenti e sulla storia clinica familiare (malattie emorragiche).
2. Esame Obiettivo e Rinoscopia: Utilizzando uno speculum nasale e una fonte luminosa, il medico ispeziona le cavità nasali per identificare il sito del sanguinamento. Se la fonte non è visibile anteriormente, si procede con una endoscopia nasale, utilizzando una sottile fibra ottica per visualizzare le zone posteriori.
3. Esami di Laboratorio: In caso di sanguinamenti ricorrenti o gravi, vengono prescritti esami del sangue per valutare l'emocromo (per escludere l'anemia), il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale (PTT) per valutare la funzionalità della coagulazione.
4. Imaging: Esami come la TC (Tomografia Computerizzata) o la RM (Risonanza Magnetica) sono riservati ai casi in cui si sospetti la presenza di masse tumorali, polipi o fratture complesse del massiccio facciale.

Trattamento e Terapie

Il trattamento varia in base alla gravità e alla localizzazione del sanguinamento.

Primo Soccorso (Autotrattamento):

• Mantenere la calma e sedersi con la testa leggermente inclinata in avanti (non all'indietro, per evitare di ingerire sangue o che questo finisca nelle vie aeree).
• Stringere con decisione la parte morbida del naso (le ali nasali) tra pollice e indice per almeno 10-15 minuti ininterrotti.
• Applicare ghiaccio sulla radice del naso o sulla nuca per favorire la vasocostrizione.

Intervento Medico:

• Cauterizzazione: Se il vaso sanguinante è chiaramente visibile, il medico può chiuderlo utilizzando il calore (elettrocauterio) o sostanze chimiche come il nitrato d'argento.
• Tamponamento Nasale Anteriore: Se la cauterizzazione non è possibile o efficace, si inseriscono nelle narici dei tamponi di materiale espandibile (come il Merocel) o garze imbevute di sostanze emostatiche. Questi tamponi vengono solitamente rimossi dopo 24-72 ore.
• Tamponamento Nasale Posteriore: Necessario per le emorragie che originano nella parte profonda del naso. È una procedura più complessa e fastidiosa, che spesso richiede il ricovero ospedaliero.
• Terapia Farmacologica: Possono essere somministrati farmaci pro-coagulanti (acido tranexamico) o pomate emostatiche locali. Se l'epistassi è dovuta a ipertensione, è fondamentale gestire i valori pressori.
• Chirurgia: In casi rari e resistenti, può essere necessaria la legatura chirurgica delle arterie (arteria sfenopalatina o etmoidale) o l'embolizzazione endovascolare eseguita da un radiologo interventista.

Prognosi e Decorso

Nella stragrande maggioranza dei casi, la prognosi dell'epistassi è eccellente. Gli episodi anteriori si risolvono rapidamente senza conseguenze a lungo termine.

Il decorso può essere più complicato nei pazienti anziani, nei cardiopatici o in chi soffre di disturbi della coagulazione, dove il rischio di recidiva è più alto e la perdita ematica può portare a complicanze sistemiche come l'anemia sideropenica. Le epistassi posteriori hanno un decorso più impegnativo e richiedono un monitoraggio attento per prevenire complicanze respiratorie o infettive legate al tamponamento prolungato.

Prevenzione

Prevenire l'epistassi è possibile adottando alcuni accorgimenti quotidiani:

• Umidificazione: Utilizzare umidificatori negli ambienti domestici, specialmente durante la notte in inverno.
• Idratazione della mucosa: Applicare gel nasali idratanti o soluzioni saline spray per mantenere la mucosa morbida.
• Evitare traumi: Non inserire dita o oggetti nel naso e soffiare il naso delicatamente, una narice alla volta.
• Controllo delle patologie sottostanti: Monitorare regolarmente la pressione arteriosa e gestire correttamente le allergie.
• Attenzione ai farmaci: Se si assumono anticoagulanti, eseguire regolarmente i controlli della coagulazione prescritti dal medico.

Quando Consultare un Medico

È necessario rivolgersi a un medico o a un pronto soccorso se:

• Il sanguinamento non si arresta dopo 20 minuti di compressione manuale corretta.
• L'emorragia è molto abbondante e sembra scorrere velocemente lungo la gola.
• L'epistassi è conseguente a un forte trauma cranico o facciale.
• Si avvertono sintomi come capogiri, pallore o difficoltà respiratorie.
• Gli episodi di sangue dal naso sono frequenti e ricorrenti (più di una volta a settimana).
• Il paziente è un bambino piccolo o una persona molto anziana.
• Si assumono farmaci anticoagulanti e il sanguinamento appare difficile da gestire.