Altro parto podalico assistito

Definizione

L'altro parto podalico assistito (codificato nell'ICD-11 come JB23.1) si riferisce a una modalità di espletamento del parto vaginale in cui il feto si presenta in posizione podalica (ovvero con i glutei o i piedi rivolti verso il canale del parto anziché la testa) e richiede l'intervento attivo del personale ostetrico attraverso specifiche manovre manuali. A differenza dell'estrazione podalica totale, in cui il medico interviene precocemente per estrarre l'intero corpo fetale, il parto assistito prevede che il corpo del bambino nasca spontaneamente fino all'ombelico, dopodiché l'operatore interviene per facilitare la fuoriuscita delle spalle e della testa.

Questa procedura è considerata una delle sfide più delicate in ostetricia moderna. Sebbene negli ultimi decenni il ricorso al taglio cesareo sia diventato lo standard per la presentazione podalica a termine, il parto vaginale assistito rimane un'opzione clinica fondamentale in casi selezionati, in situazioni di emergenza o quando il travaglio è troppo avanzato per un intervento chirurgico. La gestione corretta richiede una profonda conoscenza della biomeccanica del bacino materno e delle manovre di assistenza per prevenire complicazioni gravi.

Il termine "altro" nella classificazione ICD-11 serve a distinguere questa specifica assistenza da altre forme di estrazione o dal parto podalico completamente spontaneo, sottolineando l'uso di tecniche manuali codificate come la manovra di Bracht o la manovra di Mauriceau-Smellie-Veit.

Cause e Fattori di Rischio

La presentazione podalica, che rende necessario un parto assistito, si verifica in circa il 3-4% delle gravidanze a termine. Le cause possono essere molteplici e legate a fattori materni, fetali o annessiali.

Tra i principali fattori di rischio e cause troviamo:

• Prematurità: È la causa più comune. Nelle prime fasi della gravidanza, il feto si muove liberamente; se il parto avviene precocemente, è più probabile che il bambino non abbia ancora effettuato la "capriola" per posizionarsi in presentazione cefalica.
• Anomalie uterine: Condizioni come la fibromiomatosi uterina o uteri malformati (utero bicorne o setto) possono limitare lo spazio di manovra del feto.
• Gravidanza multipla: In una gravidanza gemellare, è frequente che almeno uno dei feti si presenti in posizione podalica a causa dello spazio ridotto.
• Anomalie del liquido amniotico: Sia l'eccesso di liquido (polidramnios) che la sua scarsità (oligoidramnios) possono interferire con il corretto posizionamento fetale.
• Localizzazione placentare: La placenta previa, posizionandosi nella parte bassa dell'utero, può impedire alla testa del feto di impegnarsi correttamente nel bacino.
• Anomalie fetali: Alcune condizioni come l'idrocefalia fetale o altre malformazioni possono rendere difficile il posizionamento cefalico.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

Il parto podalico assistito non è una malattia, ma una condizione del travaglio. Tuttavia, presenta una sintomatologia specifica e segni clinici che l'equipe medica deve monitorare costantemente.

I sintomi avvertiti dalla madre durante il travaglio includono:

• Dolore addominale intenso e ritmico, tipico delle contrazioni uterine.
• Una sensazione di forte pressione pelvica, spesso localizzata più in alto rispetto al parto cefalico.
• La rottura delle membrane, che nel parto podalico comporta un rischio maggiore di prolasso del cordone ombelicale.
• Percezione dei movimenti fetali (calci) nella parte bassa dell'addome o vicino alla vescica.

Durante l'assistenza al parto, possono emergere segni di sofferenza o difficoltà meccanica:

• Bradicardia fetale o decelerazioni del battito cardiaco, spesso causate dalla compressione del cordone ombelicale durante il passaggio del corpo.
• Ipossia fetale (carenza di ossigeno), rilevabile tramite il monitoraggio cardiotocografico.
• Emissione di meconio (feci fetali) nel liquido amniotico, che nel podalico può essere una conseguenza meccanica della compressione dell'addome fetale ma richiede comunque attenzione.
• Ritenzione della testa ultima, una complicanza in cui il corpo è nato ma la testa rimane bloccata nel canale del parto.

Diagnosi

La diagnosi di presentazione podalica avviene solitamente prima dell'inizio del travaglio, ma può essere confermata durante le fasi iniziali dello stesso.

1. Manovre di Leopold: Attraverso la palpazione dell'addome materno, il medico o l'ostetrica possono identificare la testa del feto nel fondo dell'utero (la parte alta) e i glutei o i piedi a livello della pelvi.
2. Esplorazione Vaginale: Durante il travaglio, il medico palpa attraverso la cervice le parti fetali. Nel parto podalico si avvertono consistenze morbide (glutei) o piccole parti ossee (piedi), diverse dalla consistenza dura e regolare della testa.
3. Ecografia: È l'esame gold standard. Permette di confermare la posizione esatta, il tipo di presentazione podalica (completa, franca o incompleta), l'estensione della testa fetale (fondamentale per decidere se procedere per via vaginale) e la stima del peso fetale.
4. Monitoraggio Cardiotocografico (CTG): Essenziale durante tutto il travaglio per valutare il benessere fetale e la risposta alle contrazioni.

Trattamento e Terapie

Il trattamento dell'altro parto podalico assistito consiste nell'applicazione di manovre ostetriche specifiche eseguite da personale esperto. L'obiettivo è accompagnare la nascita riducendo al minimo i traumi per il neonato e per la madre.

Le Manovre Principali

• Manovra di Bracht: È la tecnica più comune nell'assistenza al parto podalico. Una volta che il feto è nato fino alle scapole, l'operatore afferra il corpo fetale con entrambe le mani e lo solleva verso l'addome materno. Questa manovra sfrutta la curvatura del bacino per favorire la nascita spontanea delle braccia e della testa.
• Manovra di Mauriceau-Smellie-Veit: Si utilizza per la fuoriuscita della testa se questa non avviene spontaneamente. Il medico inserisce un dito nella bocca del feto (o sulle guance) per flettere la testa, mentre l'altra mano esercita una trazione controllata sulle spalle.
• Manovra di Lovset: Utilizzata se le braccia del feto rimangono sollevate sopra la testa. Consiste nella rotazione del corpo fetale per portare le braccia in una posizione favorevole alla fuoriuscita.

Supporto Farmacologico e Chirurgico

• Episiotomia: Spesso eseguita per ampliare lo spazio d'uscita e ridurre la pressione sulla testa fetale.
• Analgesia Epidurale: Raccomandata per permettere alla madre di collaborare efficacemente senza un dolore eccessivo e per facilitare eventuali manovre interne.
• Ossitocina: Può essere somministrata per via endovenosa per garantire contrazioni uterine valide, essenziali per la progressione del parto podalico.

Prognosi e Decorso

La prognosi per un parto podalico assistito dipende in gran parte dall'esperienza dell'equipe medica e dalla selezione appropriata dei casi.

Per il neonato: Se le manovre sono eseguite correttamente, la maggior parte dei bambini nasce in salute. Tuttavia, esiste un rischio superiore rispetto al parto cefalico per quanto riguarda l'asfissia neonatale transitoria, traumi muscolo-scheletrici (come la lussazione dell'anca o fratture della clavicola) o lesioni del plesso brachiale. È fondamentale un controllo pediatrico immediato dopo la nascita.

Per la madre: Il decorso post-partum è simile a quello di un parto vaginale standard, ma con una maggiore incidenza di lacerazioni del perineo di secondo o terzo grado a causa delle manovre necessarie. Può verificarsi un rischio aumentato di emorragia dopo il parto dovuto alla stanchezza uterina o a traumi del canale del parto. Il recupero fisico richiede solitamente alcune settimane, con particolare attenzione alla guarigione delle suture perineali e alla prevenzione di gonfiori o edemi vulvari.

Prevenzione

Non è sempre possibile prevenire la presentazione podalica, ma esistono strategie per gestire la situazione prima del travaglio:

1. Versione Cefalica Esterna (ECV): È una procedura eseguita intorno alla 36ª-37ª settimana di gravidanza. Sotto guida ecografica, il medico esercita una pressione manuale sull'addome materno per cercare di far ruotare il feto in posizione cefalica. Ha una percentuale di successo di circa il 50-60%.
2. Esercizi e Posizioni: Alcune tecniche (come la posizione genu-pettorale) vengono suggerite per favorire la rotazione spontanea, sebbene l'evidenza scientifica sulla loro efficacia sia limitata.
3. Pianificazione del Parto: Una diagnosi precoce permette di discutere con la gestante i rischi e i benefici del parto vaginale assistito rispetto al taglio cesareo programmato, garantendo una scelta informata.

Quando Consultare un Medico

Durante l'ultimo trimestre di gravidanza, è fondamentale contattare immediatamente il medico o recarsi in pronto soccorso ostetrico se si presentano i seguenti segnali:

• Comparsa di contrazioni uterine regolari e dolorose prima della data presunta del parto.
• Sospetta rottura delle acque (perdita di liquido chiaro o tinto dai genitali).
• Riduzione significativa dei movimenti fetali.
• Sensazione di una massa dura (la testa) che preme contro le costole o lo stomaco, associata a difficoltà respiratorie.
• Qualunque episodio di sanguinamento vaginale.

In caso di travaglio già avviato con feto in posizione podalica, la tempestività dell'assistenza medica è il fattore determinante per la sicurezza di madre e bambino.