Peritonite batterica spontanea

Definizione

La peritonite batterica spontanea (PBS) è una grave infezione del liquido ascitico, ovvero l'accumulo di liquido nell'addome, che si sviluppa in assenza di una sorgente intra-addominale evidente di infezione (come la perforazione di un organo o un ascesso). Questa condizione rappresenta una delle complicanze più temibili e frequenti nei pazienti affetti da cirrosi epatica in fase avanzata e insufficienza epatica.

A differenza della peritonite secondaria, che è causata da un evento chirurgico o traumatico, la PBS è definita "spontanea" perché i batteri raggiungono il liquido ascitico attraverso vie non dirette, principalmente per via ematica o linfatica. La sua importanza clinica risiede nell'elevata mortalità se non diagnosticata e trattata tempestivamente. Si stima che circa il 10-30% dei pazienti cirrotici ospedalizzati con ascite sviluppi questa infezione.

La comprensione della PBS è fondamentale per chi soffre di malattie croniche del fegato, poiché i sintomi possono essere inizialmente sfumati o atipici. La gestione moderna della malattia ha ridotto significativamente la mortalità, ma la rapidità d'intervento rimane il fattore prognostico più importante.

Cause e Fattori di Rischio

La causa principale della peritonite batterica spontanea è la traslocazione batterica. In un organismo sano, la barriera intestinale impedisce ai batteri presenti nel colon di passare nel circolo sanguigno. Tuttavia, nei pazienti con cirrosi, diversi meccanismi facilitano questo passaggio:

1. Alterazione della permeabilità intestinale: La ipertensione portale (l'aumento della pressione nella vena porta) causa congestione della mucosa intestinale, rendendola più permeabile.
2. Sovracrescita batterica: Il rallentamento della motilità intestinale favorisce la proliferazione eccessiva di batteri.
3. Deficit immunitario: Il fegato cirrotico non è più in grado di filtrare efficacemente i batteri dal sangue e produce meno proteine del complemento, essenziali per combattere le infezioni nel liquido ascitico.

I batteri più comunemente responsabili sono di origine intestinale, in particolare Gram-negativi come Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, seguiti da cocchi Gram-positivi come gli Streptococchi.

I principali fattori di rischio includono:

• Bassi livelli di proteine nel liquido ascitico: Meno proteine significa meno anticorpi naturali pronti a combattere l'infezione.
• Emorragia gastrointestinale: Gli episodi di sanguinamento aumentano drasticamente il rischio di traslocazione batterica.
• Precedenti episodi di PBS: Chi ha già avuto l'infezione ha un'altissima probabilità di recidiva.
• Malnutrizione e livelli bassi di albumina nel sangue.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

I sintomi della peritonite batterica spontanea possono variare da quadri clinici drammatici a presentazioni quasi asintomatiche. In molti casi, l'unico segno di infezione è un peggioramento inspiegabile delle condizioni generali del paziente.

I sintomi classici includono:

• Dolore addominale: spesso diffuso, può essere di intensità variabile, da un lieve fastidio a una sensazione di forte tensione.
• Febbre e brividi: sono presenti nella maggior parte dei casi, anche se nei pazienti molto debilitati la temperatura potrebbe rimanere normale.
• Aumento della distensione addominale: un rapido accumulo di liquido o una maggiore tensione della parete addominale.
• Encefalopatia epatica: la comparsa improvvisa di confusione mentale, sonnolenza eccessiva o alterazioni del comportamento è spesso il primo segnale di allarme.

Altri sintomi sistemici e gastrointestinali possono comprendere:

• Nausea e vomito.
• Diarrea.
• Stanchezza estrema (astenia) e perdita di appetito.
• Peggioramento dell'ittero (colorazione giallastra di pelle e sclere).

In casi gravi, il paziente può mostrare segni di shock, come pressione arteriosa bassa, battito cardiaco accelerato e respirazione rapida. Un segnale di estremo pericolo è la riduzione della produzione di urina, che indica un coinvolgimento dei reni.

Diagnosi

La diagnosi di peritonite batterica spontanea deve essere sospettata in ogni paziente con ascite che presenti un peggioramento clinico. L'esame fondamentale è la paracentesi diagnostica, una procedura che consiste nel prelievo di un piccolo campione di liquido ascitico tramite un ago sottile inserito nell'addome.

I criteri diagnostici principali sono:

1. Conta dei neutrofili (PMN): Se il numero di granulociti neutrofili nel liquido ascitico è superiore a 250 cellule per mm³, la diagnosi di PBS è confermata, indipendentemente dal risultato delle colture.
2. Esame colturale: Il liquido viene inserito in flaconi per emocoltura per identificare il batterio specifico e testare la sua sensibilità agli antibiotici (antibiogramma). Tuttavia, le colture risultano negative in circa il 40% dei casi (PBS coltura-negativa), ma il trattamento deve iniziare comunque se i neutrofili sono alti.
3. Esami del sangue: Si osserva spesso un aumento dei globuli bianchi, della Proteina C Reattiva (PCR) e un peggioramento della funzione renale (creatinina alta).

È fondamentale distinguere la PBS dalla peritonite secondaria. Se nel liquido si trovano più tipi di batteri contemporaneamente o livelli di glucosio molto bassi, il medico sospetterà una perforazione intestinale e richiederà esami radiologici come la TC addominale.

Trattamento e Terapie

Il trattamento della PBS deve iniziare immediatamente dopo l'esecuzione della paracentesi, senza attendere i risultati delle colture batteriche.

Terapia Antibiotica

La prima linea di trattamento prevede l'uso di antibiotici per via endovenosa. Le cefalosporine di terza generazione (come il cefotaxime o il ceftriaxone) sono i farmaci di scelta, poiché coprono la maggior parte dei batteri responsabili e hanno una buona penetrazione nel liquido ascitico. La durata del trattamento è solitamente di 5-7 giorni, ma può essere prolungata in base alla risposta clinica.

Infusione di Albumina

Uno degli aspetti più critici del trattamento è la prevenzione della sindrome epatorenale (insufficienza renale acuta legata al fegato). L'infusione endovenosa di albumina è raccomandata, specialmente se i livelli di bilirubina o creatinina sono elevati. L'albumina aiuta a mantenere il volume di sangue circolante e protegge la funzione dei reni, riducendo significativamente il rischio di mortalità.

Monitoraggio

Dopo 48 ore dall'inizio della terapia, può essere eseguita una seconda paracentesi di controllo. Una riduzione dei neutrofili superiore al 25% indica che l'antibiotico sta funzionando. Se non vi è miglioramento, il medico dovrà cambiare la strategia terapeutica considerando batteri resistenti.

Prognosi e Decorso

La prognosi della peritonite batterica spontanea è migliorata negli ultimi decenni grazie alla diagnosi precoce, passando da una mortalità dell'80% a circa il 20-30% per singolo episodio. Tuttavia, la PBS rimane un indicatore di malattia epatica molto avanzata.

Le complicanze più gravi che possono influenzare il decorso includono:

• Insufficienza renale acuta: È la principale causa di morte nei pazienti con PBS.
• Shock settico: un'infezione generalizzata che porta al collasso degli organi.
• Sanguinamento variceale: lo stress dell'infezione può causare la rottura di varici esofagee.

Una volta superato l'episodio acuto, il rischio di recidiva è molto alto (circa il 70% entro un anno). Per questo motivo, la PBS è spesso considerata un'indicazione per valutare il paziente per un trapianto di fegato.

Prevenzione

La prevenzione è fondamentale per i pazienti ad alto rischio. Si distingue in due tipi:

1. Profilassi Primaria: Destinata a pazienti che non hanno mai avuto la PBS ma hanno bassi livelli di proteine nell'ascite o una cirrosi molto grave. In questi casi, si può prescrivere un antibiotico a basso dosaggio (come il norfloxacina) per prevenire l'infezione.
2. Profilassi Secondaria: Obbligatoria per tutti i pazienti che sono sopravvissuti a un episodio di PBS. Consiste nell'assunzione quotidiana di antibiotici a lungo termine per evitare ricadute.

Altre misure preventive includono:

• Trattamento tempestivo di qualsiasi infezione (es. infezioni urinarie).
• Uso di antibiotici durante gli episodi di emorragia digestiva.
• Evitare l'uso non necessario di farmaci inibitori della pompa protonica (gastroprotettori), che possono favorire la crescita batterica intestinale.

Quando Consultare un Medico

Un paziente con cirrosi nota e ascite deve contattare immediatamente il proprio medico o recarsi in pronto soccorso se manifesta:

• Un improvviso aumento del dolore all'addome.
• Febbre, anche lieve, o brividi.
• Segnali di confusione, inversione del ritmo sonno-veglia o difficoltà a concentrarsi.
• Un rapido peggioramento del gonfiore addominale.
• Diminuzione della quantità di urina emessa nelle 24 ore.

Non bisogna mai attendere che i sintomi diventino gravi, poiché nella PBS la precocità del trattamento antibiotico è l'unico fattore che può realmente salvare la vita del paziente.