Peritonite

Definizione

La peritonite è un'infiammazione grave e potenzialmente letale del peritoneo, la sottile membrana sierosa che riveste la parete interna dell'addome e avvolge la maggior parte degli organi addominali. Questa condizione rappresenta quasi sempre un'emergenza medica o chirurgica che richiede un intervento tempestivo per prevenire complicazioni sistemiche come la sepsi e il collasso multi-organo.

Il peritoneo svolge funzioni cruciali: riduce l'attrito tra gli organi grazie alla produzione di un liquido lubrificante, funge da barriera contro le infezioni e sostiene i vasi sanguigni e linfatici diretti ai visceri. Quando questa membrana viene irritata da agenti infettivi (batteri, funghi) o chimici (succhi gastrici, bile, sangue), reagisce con un processo infiammatorio acuto.

In ambito clinico, la peritonite viene classificata in tre tipologie principali:

1. Peritonite primaria (o spontanea): si verifica quando l'infezione si sviluppa direttamente nel liquido peritoneale, spesso in pazienti con ascite dovuta a cirrosi epatica o in coloro che praticano la dialisi peritoneale.
2. Peritonite secondaria: è la forma più comune e deriva dalla rottura o perforazione di un organo addominale (come l'appendice o lo stomaco), che permette a batteri e contenuti digestivi di riversarsi nella cavità peritoneale.
3. Peritonite terziaria: una forma persistente o ricorrente che si sviluppa dopo il trattamento fallimentare di una peritonite secondaria, spesso in pazienti immunocompromessi.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause della peritonite sono molteplici e variano significativamente a seconda della tipologia. La comprensione della causa sottostante è fondamentale per determinare l'approccio terapeutico corretto.

Cause della Peritonite Secondaria

Questa forma è solitamente il risultato di un evento traumatico o patologico che compromette l'integrità degli organi cavi. Le cause più frequenti includono:

• Perforazione gastrointestinale: causata da un'ulcera gastrica o duodenale non trattata, che permette all'acido cloridrico e ai batteri di entrare nel peritoneo.
• Appendicite acuta: se l'appendice infiammata si rompe, rilascia materiale fecaloide e batteri nell'addome.
• Diverticolite perforata: l'infiammazione dei diverticoli nel colon può portare a piccole rotture.
• Pancreatite acuta: il rilascio di enzimi pancreatici può causare una peritonite chimica estremamente dolorosa.
• Traumi addominali: ferite da arma bianca, da fuoco o traumi contusivi (incidenti stradali) che lacerano gli organi interni.
• Ischemia intestinale: la morte del tessuto intestinale dovuta a mancanza di afflusso sanguigno può portare alla perforazione.

Cause della Peritonite Primaria

• Ascite: l'accumulo di liquido nell'addome, tipico della cirrosi, crea un terreno fertile per la crescita batterica spontanea.
• Dialisi Peritoneale: l'uso di cateteri permanenti per il trattamento dell'insufficienza renale può introdurre accidentalmente microrganismi nella cavità addominale se non vengono seguite rigorose norme igieniche.

Fattori di Rischio

Alcuni fattori aumentano significativamente la probabilità di sviluppare questa condizione:

• Precedenti episodi di peritonite.
• Presenza di malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa.
• Sistema immunitario indebolito (HIV/AIDS, chemioterapia).
• Interventi chirurgici addominali recenti.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

Il quadro sintomatologico della peritonite è spesso drammatico e peggiora rapidamente nel giro di poche ore. Il segno distintivo è il cosiddetto "addome a tavola", una rigidità involontaria dei muscoli addominali.

I sintomi principali includono:

• Dolore addominale acuto: è il sintomo cardine. Inizialmente può essere localizzato nel punto della perforazione, ma tende a diventare generalizzato e lancinante. Il dolore peggiora con ogni minimo movimento, colpo di tosse o pressione.
• Febbre alta e brividi: segno della risposta infiammatoria e infettiva sistemica.
• Nausea e vomito: spesso presenti fin dalle prime fasi.
• Distensione addominale: l'addome appare gonfio e teso a causa dell'accumulo di gas e liquidi.
• Perdita di appetito (anoressia): totale rifiuto del cibo e dei liquidi.
• Stitichezza o incapacità di espellere gas: l'infiammazione può causare un blocco funzionale dell'intestino (ileo paralitico).
• Tachicardia: battito cardiaco accelerato dovuto al dolore e alla disidratazione.
• Tachipnea: respiro rapido e superficiale, poiché il paziente cerca di limitare i movimenti del diaframma che causano dolore.
• Oliguria: riduzione della produzione di urina, segno che l'infezione sta influenzando la funzione renale.
• Stanchezza estrema e senso di confusione: possono indicare l'insorgenza di uno shock settico.

In caso di peritonite associata a dialisi peritoneale, il primo segno è spesso un liquido di scarico torbido o la presenza di fibrina nel catetere.

Diagnosi

La diagnosi di peritonite deve essere rapida. Il medico inizia con un'anamnesi dettagliata e un esame obiettivo accurato.

1. Esame Obiettivo: Il medico cercherà segni di peritonismo. La manovra di Blumberg (dolore di rimbalzo) è un test classico: il medico preme lentamente sull'addome e rilascia improvvisamente; se il paziente avverte un dolore acuto al rilascio, il test è positivo per irritazione peritoneale.
2. Esami del Sangue: Si osserva tipicamente una marcata leucocitosi (aumento dei globuli bianchi) e un innalzamento degli indici di flogosi come la Proteina C Reattiva (PCR). Possono essere alterati anche i test della funzionalità renale ed epatica.
3. Esami di Imaging:
   • Radiografia dell'addome: può mostrare la presenza di aria libera sotto il diaframma, segno inequivocabile di una perforazione gastrointestinale.
   • Ecografia addominale: utile per individuare ascessi o accumuli di liquido.
   • TC (Tomografia Computerizzata) dell'addome: è l'esame gold standard. Permette di identificare con precisione la causa della peritonite (es. appendicite, diverticolite) e l'estensione dell'infiammazione.
4. Analisi del Liquido Peritoneale: In caso di sospetta peritonite primaria, viene eseguita una paracentesi (prelievo di liquido tramite un ago) per analizzare la conta dei globuli bianchi e identificare il batterio responsabile tramite coltura.

Trattamento e Terapie

Il trattamento della peritonite richiede quasi sempre l'ospedalizzazione immediata, spesso in reparti di chirurgia o terapia intensiva.

Terapia Medica

• Antibiotici per via endovenosa: Vengono somministrati immediatamente antibiotici ad ampio spettro per combattere l'infezione. Una volta identificato il batterio specifico tramite coltura, la terapia può essere mirata.
• Rianimazione idroelettrolitica: Somministrazione di liquidi e sali minerali per via endovenosa per contrastare la disidratazione e mantenere la pressione sanguigna.
• Gestione del dolore: Uso di analgesici potenti (spesso oppioidi) per alleviare la sofferenza del paziente.
• Supporto nutrizionale: Spesso è necessario il digiuno assoluto, con nutrizione parenterale (endovenosa) se il recupero si prospetta lungo.

Terapia Chirurgica

Nella maggior parte dei casi di peritonite secondaria, l'intervento chirurgico è indispensabile per eliminare la fonte dell'infezione (source control). L'operazione può essere eseguita in laparoscopia (tecnica mininvasiva) o tramite laparotomia (incisione tradizionale).

• Riparazione della perforazione: Chiusura di un'ulcera o asportazione di un tratto di intestino necrotico.
• Appendicectomia o Colecistectomia: Rimozione dell'appendice o della colecisti se sono la causa del problema.
• Lavaggio peritoneale: Durante l'intervento, la cavità addominale viene lavata abbondantemente con soluzione fisiologica sterile per rimuovere batteri, pus e residui alimentari.
• Drenaggi: Posizionamento di tubicini per permettere la fuoriuscita di eventuali liquidi residui nei giorni successivi all'operazione.

Prognosi e Decorso

La prognosi della peritonite dipende fortemente dalla tempestività della diagnosi e dalla causa sottostante. Se trattata immediatamente, molti pazienti guariscono completamente, sebbene il recupero possa richiedere diverse settimane.

Le complicazioni potenziali includono:

• Sepsi: L'infezione si diffonde nel sangue, causando una risposta infiammatoria sistemica che può portare al fallimento di organi vitali (reni, polmoni, cuore).
• Formazione di ascessi: Raccolte di pus che possono richiedere ulteriori drenaggi.
• Aderenze addominali: Tessuto cicatriziale che si forma dopo l'infiammazione e che può causare, anche a distanza di anni, occlusioni intestinali.
• Insufficienza renale acuta: Dovuta alla grave disidratazione e allo shock.

Il tasso di mortalità è più elevato negli anziani, nelle persone con patologie croniche preesistenti o quando il trattamento viene ritardato oltre le 24 ore dall'insorgenza dei sintomi.

Prevenzione

Non sempre è possibile prevenire la peritonite, specialmente quando è causata da eventi improvvisi come traumi o appendicite. Tuttavia, si possono adottare misure per ridurre i rischi:

• Gestione delle patologie sottostanti: Trattare adeguatamente le ulcere gastriche e le malattie infiammatorie intestinali.
• Igiene rigorosa nella dialisi: Per i pazienti in dialisi peritoneale, seguire meticolosamente le procedure di sterilizzazione del catetere e dell'ambiente circostante.
• Attenzione ai sintomi addominali: Non ignorare mai un dolore addominale persistente o che peggiora rapidamente.
• Prevenzione della cirrosi: Limitare il consumo di alcol e vaccinarsi contro l'epatite per ridurre il rischio di ascite.

Quando Consultare un Medico

La peritonite è un'emergenza medica. È necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso se si manifestano:

• Un dolore addominale improvviso, intenso e che rende impossibile stare dritti o muoversi.
• Addome che appare rigido o molto gonfio.
• Febbre alta associata a dolore addominale.
• Incapacità di urinare o di evacuare feci e gas.
• Senso di svenimento o pressione sanguigna molto bassa.

Nei pazienti in dialisi peritoneale, la comparsa di liquido di scarico opaco o torbido deve essere segnalata immediatamente al centro nefrologico di riferimento, anche in assenza di dolore forte.