Ascesso del polmone o del mediastino

Definizione

L'ascesso del polmone e l'ascesso del mediastino sono condizioni infettive gravi che comportano la formazione di una cavità contenente pus e tessuto necrotico (morto) all'interno del torace. Sebbene siano raggruppati sotto lo stesso codice ICD-11 quando non specificati, presentano caratteristiche anatomiche distinte. L'ascesso polmonare è una lesione localizzata nel parenchima (il tessuto funzionale) del polmone, spesso derivante da una polmonite complicata o dall'inalazione di materiale estraneo. L'ascesso del mediastino, invece, coinvolge lo spazio anatomico situato tra i due polmoni, che contiene organi vitali come il cuore, l'esofago e la trachea.

In entrambi i casi, il processo infiammatorio porta alla distruzione del tessuto sano e alla creazione di una sacca purulenta. Queste condizioni rappresentano emergenze mediche o sub-acute che richiedono un intervento tempestivo per evitare complicazioni potenzialmente letali, come la sepsi o la rottura dell'ascesso in spazi adiacenti (come la cavità pleurica). La distinzione tra le due forme è fondamentale per l'approccio terapeutico, poiché il mediastino è una zona estremamente delicata e densa di strutture nobili.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause alla base di un ascesso polmonare o mediastinico sono molteplici e spesso legate a un'infezione batterica polimicrobica, dove convivono batteri aerobi e anaerobi.

Per quanto riguarda l'ascesso polmonare, la causa più comune è la "polmonite ab ingestis", ovvero l'aspirazione di secrezioni orofaringee o contenuto gastrico nei polmoni. Questo accade frequentemente in individui con alterato stato di coscienza (dovuto ad alcolismo, crisi epilettiche o anestesia generale) o con gravi malattie gengivali, dove la carica batterica della bocca è molto elevata. Altre cause includono l'ostruzione bronchiale causata da un tumore al polmone o da un corpo estraneo, che impedisce il normale drenaggio delle secrezioni favorendo l'infezione.

L'ascesso del mediastino (mediastinite suppurativa) è spesso una complicazione di interventi chirurgici toracici o cardiaci, oppure può derivare dalla perforazione dell'esofago (causata da traumi, endoscopie o vomito violento). In alcuni casi, un'infezione che parte dal collo o dai denti può scendere lungo le fasce muscolari fino a raggiungere il mediastino (mediastinite necrotizzante discendente).

I principali fattori di rischio includono:

• Diabete mellito non controllato, che compromette la risposta immunitaria.
• Immunosoppressione (HIV, chemioterapia, trapianti).
• Abuso di alcol e droghe.
• Scarsa igiene orale e parodontite.
• Malattie polmonari preesistenti come la bronchiectasia o la fibrosi cistica.
• Reflusso gastroesofageo severo.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

I sintomi di un ascesso polmonare o mediastinico possono svilupparsi lentamente (nel corso di settimane) o manifestarsi in modo acuto e violento. La presentazione clinica dipende dalla localizzazione e dall'estensione dell'infezione.

Nell'ascesso polmonare, il sintomo cardine è la tosse persistente, che spesso produce un espettorato purulento (catarro simile a pus). Una caratteristica tipica è l'alito cattivo o un sapore sgradevole in bocca, dovuto alla presenza di batteri anaerobi che producono gas maleodoranti. Se l'ascesso si rompe in un bronco, il paziente può espellere improvvisamente una grande quantità di pus (vomica).

Altri sintomi comuni includono:

• Febbre alta spesso accompagnata da brividi.
• Sudorazioni notturne profuse.
• Stanchezza cronica e senso di malessere generale.
• Perdita di peso involontaria e inappetenza.
• Dolore al torace, che può peggiorare con la respirazione profonda (dolore pleuritico).
• Emissione di sangue con la tosse (emottisi).
• Difficoltà respiratoria o fiato corto.

Nel caso dell'ascesso del mediastino, i sintomi possono essere ancora più gravi e includere:

• Difficoltà a deglutire (disfagia).
• Dolore intenso alla deglutizione.
• Dolore retrosternale profondo che si irradia alla schiena.
• Battito cardiaco accelerato (tachicardia).
• Segni di shock se l'infezione diventa sistemica.

Diagnosi

Il percorso diagnostico inizia con un'accurata anamnesi e un esame obiettivo, durante il quale il medico ausculterà i polmoni alla ricerca di rumori patologici. Tuttavia, gli esami strumentali sono indispensabili per confermare la presenza di una cavità ascessuale.

1. Radiografia del torace (RX): È spesso il primo esame eseguito. Può mostrare una zona di opacità con un "livello idro-aereo" (una linea orizzontale che separa il liquido dal gas all'interno della cavità), segno patognomonico di un ascesso.
2. Tomografia Computerizzata (TC) del torace: È l'esame d'elezione. Permette di localizzare con precisione l'ascesso, distinguerlo da un tumore o da un empiema (pus nello spazio pleurico) e valutare il coinvolgimento del mediastino.
3. Esami del sangue: Mostrano tipicamente un aumento dei globuli bianchi (leucocitosi) e dei marker di infiammazione come la Proteina C Reattiva (PCR).
4. Esame dell'espettorato e colture: Utili per identificare il batterio responsabile, anche se spesso i campioni sono contaminati dalla flora batterica della bocca.
5. Broncoscopia: Una procedura in cui un tubicino flessibile con telecamera viene inserito nelle vie aeree. Serve per escludere ostruzioni (come tumori) e per prelevare campioni di tessuto o pus direttamente dalla zona infetta.
6. Emocolture: Prelievi di sangue per verificare se l'infezione si è diffusa nel flusso sanguigno.

Trattamento e Terapie

Il trattamento dell'ascesso del polmone o del mediastino è complesso e richiede solitamente il ricovero ospedaliero.

Terapia Antibiotica: È il pilastro del trattamento. Poiché queste infezioni sono spesso causate da un mix di batteri, si utilizzano antibiotici ad ampio spettro. La terapia inizia solitamente per via endovenosa e può durare da 3 a 8 settimane, o finché la diagnostica per immagini non mostra la completa risoluzione della cavità. Farmaci comuni includono combinazioni di beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi o clindamicina.

Drenaggio: Se l'ascesso polmonare non risponde agli antibiotici o è molto grande, può essere necessario un drenaggio percutaneo (inserimento di un ago o tubicino attraverso la pelle sotto guida TC). Per l'ascesso del mediastino, il drenaggio chirurgico è quasi sempre necessario e urgente per decomprimere le strutture vitali.

Fisioterapia Respiratoria: Tecniche di drenaggio posturale e percussione toracica aiutano il paziente a espellere le secrezioni purulente attraverso la tosse.

Chirurgia: La resezione chirurgica di una parte del polmone (lobectomia) è riservata a casi rari, come quando si sospetta un tumore sottostante, in presenza di emorragie massive o quando l'ascesso è resistente a ogni altra terapia.

Supporto Nutrizionale: Data la natura debilitante della malattia e la frequente perdita di appetito, può essere necessario un supporto nutrizionale specifico per favorire la guarigione dei tessuti.

Prognosi e Decorso

La prognosi per un ascesso polmonare è generalmente favorevole, con tassi di guarigione che superano il 90% nei pazienti precedentemente sani, a patto che il trattamento sia tempestivo e prolungato. Il decorso può essere più complicato in pazienti anziani, debilitati o con tumori polmonari.

L'ascesso del mediastino ha una prognosi più riservata e una mortalità più elevata a causa della rapidità con cui l'infezione può diffondersi al cuore e ai grandi vasi. La tempestività dell'intervento chirurgico e della terapia antibiotica è il fattore determinante per la sopravvivenza.

Le possibili complicazioni includono:

• Empiema pleurico: Diffusione dell'infezione nello spazio tra polmone e parete toracica.
• Fistola bronco-pleurica: Creazione di un passaggio anomalo tra i bronchi e la pleura.
• Diffusione ematogena: L'infezione può viaggiare nel sangue e causare ascessi in altri organi, come il cervello.
• Fibrosi polmonare: Cicatrizzazione del tessuto polmonare che può ridurre la capacità respiratoria residua.

Prevenzione

La prevenzione si concentra sulla riduzione dei fattori di rischio, in particolare l'aspirazione di materiale infetto.

• Igiene Orale: Mantenere una bocca sana e sottoporsi a controlli dentistici regolari riduce drasticamente la carica di batteri anaerobi responsabili degli ascessi. Questo è fondamentale per prevenire la parodontite.
• Gestione delle Disfagie: Nei pazienti con difficoltà a deglutire (ad esempio dopo un ictus), è essenziale utilizzare strategie di alimentazione sicura o consistenze modificate per evitare la polmonite ab ingestis.
• Trattamento delle Infezioni: Curare tempestivamente le polmoniti e le infezioni delle vie aeree superiori.
• Protezione delle vie aeree: Durante le procedure mediche o in caso di alterazione della coscienza, è fondamentale proteggere le vie respiratorie per evitare l'inalazione di contenuto gastrico.
• Smettere di fumare: Il fumo compromette i meccanismi di difesa naturali dei polmoni (le ciglia vibratili), rendendo più difficile l'espulsione dei batteri.

Quando Consultare un Medico

È necessario rivolgersi immediatamente a un medico o al pronto soccorso se si manifestano i seguenti segnali di allarme:

• Tosse che persiste per più di due settimane, specialmente se accompagnata da catarro maleodorante o sangue.
• Febbre persistente che non risponde ai comuni antipiretici.
• Dolore toracico acuto o sordo che rende difficile respirare.
• Improvvisa e inspiegabile mancanza di fiato.
• Perdita di peso rapida associata a profonda stanchezza.
• Difficoltà o dolore durante la deglutizione.

Un intervento precoce è la chiave per evitare che un'infezione localizzata si trasformi in una condizione cronica o in una complicanza sistemica pericolosa per la vita.