Epiglottite acuta

Definizione

L'epiglottite acuta è una grave condizione medica caratterizzata dall'infiammazione e dal repentino gonfiore dell'epiglottide, la struttura cartilaginea a forma di foglia situata alla base della lingua. L'epiglottide svolge una funzione vitale: durante la deglutizione, si abbassa per chiudere l'accesso alla laringe e alla trachea, impedendo al cibo e ai liquidi di entrare nelle vie respiratorie. Quando questa struttura si infiamma a causa di un'infezione o di un trauma, può gonfiarsi rapidamente, ostruendo il passaggio dell'aria verso i polmoni.

Questa patologia rappresenta una delle emergenze pediatriche e dell'adulto più temute, poiché può evolvere in una insufficienza respiratoria acuta e fatale nel giro di pochissime ore. Sebbene storicamente fosse considerata una malattia prevalentemente infantile, l'introduzione capillare della vaccinazione contro i principali agenti batterici ha cambiato l'epidemiologia, rendendola oggi una condizione riscontrabile anche nella popolazione adulta, spesso con manifestazioni meno eclatanti ma altrettanto pericolose.

L'infiammazione non si limita sempre alla sola epiglottide; spesso coinvolge le strutture circostanti come le pieghe ariepiglottiche e i tessuti molli della sovraglottide. Per questo motivo, in ambito clinico, si preferisce talvolta il termine "sopraglottite". Indipendentemente dalla terminologia, la rapidità dell'intervento è il fattore determinante per la sopravvivenza del paziente.

Cause e Fattori di Rischio

La causa principale dell'epiglottite acuta è di natura infettiva, solitamente batterica. Prima degli anni '90, il principale responsabile era il batterio Haemophilus influenzae di tipo b (Hib). Grazie alle campagne vaccinali, l'incidenza da Hib è drasticamente diminuita, lasciando spazio ad altri patogeni.

Tra le cause batteriche attuali troviamo:

• Streptococcus pneumoniae (pneumococco).
• Streptococcus pyogenes (Streptococco di gruppo A).
• Staphylococcus aureus (inclusi i ceppi resistenti alla meticillina).
• Haemophilus influenzae di tipo A, F o non tipizzabili (nei soggetti non vaccinati o immunocompromessi).

Oltre ai batteri, l'epiglottite può essere scatenata da virus (come il virus della varicella-zoster o i virus influenzali), funghi (specialmente la Candida in pazienti con sistema immunitario fortemente indebolito) o cause non infettive. Queste ultime includono:

• Traumi termici: Ingestione di liquidi o cibi bollenti, o inalazione di fumo e vapori caldi durante un incendio.
• Traumi fisici: Lesioni da corpo estraneo o colpi diretti alla gola.
• Sostanze chimiche: Ingestione accidentale di sostanze caustiche o irritanti.
• Reazioni avverse: In rari casi, reazioni a trattamenti chemioterapici o radioterapici nell'area del collo.

I fattori di rischio includono l'assenza di vaccinazione Hib, un sistema immunitario compromesso (a causa di malattie come l'HIV o l'uso di farmaci immunosoppressori) e l'esposizione a fumo passivo o ambienti eccessivamente affollati dove la circolazione di patogeni respiratori è più elevata.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

I sintomi dell'epiglottite acuta compaiono solitamente in modo improvviso e peggiorano con estrema rapidità. Nei bambini, la progressione può avvenire in poche ore, mentre negli adulti il decorso può essere leggermente più lento, ma non meno insidioso.

Il quadro clinico classico è spesso descritto attraverso le "quattro D":

1. Disfagia: Una marcata difficoltà a deglutire, che rende impossibile persino mandare giù la propria saliva.
2. Drooling: La conseguente perdita di saliva dalla bocca (scialorrea), poiché il dolore e l'ostruzione impediscono la deglutizione.
3. Dysphonia: Una alterazione della voce, che appare ovattata o roca, spesso descritta come "voce a patata bollente".
4. Distress: Un evidente stato di difficoltà respiratoria e soffocamento.

Altri sintomi comuni includono:

• Febbre: Spesso si manifesta come febbre alta e improvvisa, accompagnata da brividi.
• Mal di gola: Un dolore alla gola estremamente intenso, sproporzionato rispetto a quanto visibile durante una normale ispezione del cavo orale.
• Stridore: Un rumore acuto e aspro durante l'inspirazione, segno che le vie aeree superiori sono parzialmente ostruite.
• Posizione a tripode: Il paziente tende a sedersi inclinato in avanti, sostenendosi con le mani sulle ginocchia e sporgendo il mento verso l'esterno per cercare di aprire il più possibile le vie aeree.
• Agitazione: Un forte senso di ansia e agitazione, causato dalla fame d'aria.
• Cianosi: Nelle fasi avanzate, può comparire colorito bluastro delle labbra e delle unghie, segno di una grave carenza di ossigeno.
• Tachicardia: Un battito cardiaco accelerato dovuto allo stress fisico e all'ipossia.
• Irritabilità: Soprattutto nei bambini piccoli, si osserva una estrema irritabilità e pianto inconsolabile.

Diagnosi

La diagnosi di epiglottite acuta è prima di tutto clinica. Il medico deve sospettarla immediatamente basandosi sull'aspetto del paziente e sui sintomi riferiti. Nota bene: In presenza di sospetta epiglottite, specialmente nei bambini, è assolutamente controindicato tentare di visualizzare la gola premendo la lingua con un abbassalingua, poiché questa manovra può scatenare un laringospasmo riflesso e causare l'ostruzione completa e immediata delle vie aeree.

Il percorso diagnostico prevede:

1. Valutazione clinica: Osservazione della postura (posizione a tripode), della presenza di scialorrea e del tipo di respirazione.
2. Laringoscopia a fibre ottiche: È l'esame d'elezione. Viene eseguito inserendo un sottile tubicino flessibile con una telecamera attraverso il naso per visualizzare direttamente l'epiglottide. In un paziente critico, questa procedura deve essere eseguita solo in un ambiente protetto (come la sala operatoria), dove è possibile procedere immediatamente all'intubazione se necessario. L'epiglottide appare tipicamente rosso ciliegia e gonfia.
3. Radiografia laterale del collo: Può mostrare il cosiddetto "segno dell'impronta del pollice" (thumbprint sign), ovvero l'ombra dell'epiglottide ingrossata che ricorda la forma di un pollice. Tuttavia, non si deve perdere tempo prezioso per una radiografia se il paziente è in crisi respiratoria.
4. Esami del sangue: Una volta messe in sicurezza le vie aeree, si eseguono esami per rilevare segni di infezione (aumento dei globuli bianchi) e colture del sangue (emocolture) per identificare il batterio responsabile.
5. Tampone colturale: Se possibile, viene prelevato un campione di muco direttamente dall'epiglottide durante la laringoscopia per guidare la terapia antibiotica.

Trattamento e Terapie

Il trattamento dell'epiglottite acuta è un'emergenza medica che richiede l'ospedalizzazione immediata, preferibilmente in un'unità di terapia intensiva.

Gestione delle vie aeree

La priorità assoluta è garantire che il paziente possa respirare. Se l'ostruzione è grave o imminente, si procede all'intubazione endotracheale. In casi estremi, dove l'intubazione non è possibile a causa dell'eccessivo gonfiore, può essere necessaria una procedura chirurgica d'urgenza come la cricotirotomia o la tracheostomia per creare un accesso diretto all'aria nel collo.

Terapia Farmacologica

Una volta stabilizzate le vie aeree, si inizia la terapia mirata:

• Antibiotici: Vengono somministrati per via endovenosa. Solitamente si inizia con una terapia a largo spettro (come le cefalosporine di terza generazione, ad esempio il ceftriaxone) per coprire i batteri più probabili, per poi aggiustare il tiro in base ai risultati delle colture.
• Corticosteroidi: Farmaci come il desametasone possono essere somministrati per ridurre l'edema (gonfiore) dei tessuti infiammati, sebbene il loro uso sia talvolta dibattuto, sono spesso impiegati per accelerare la guarigione.
• Liquidi endovenosi: Per mantenere l'idratazione, dato che il paziente non è in grado di bere.

Monitoraggio

Il paziente viene monitorato costantemente per i livelli di ossigeno nel sangue (saturazione) e per i parametri vitali. L'estubazione (rimozione del tubo respiratorio) avviene solitamente dopo 24-48 ore, solo dopo che una nuova visualizzazione laringoscopica ha confermato che il gonfiore è diminuito significativamente.

Prognosi e Decorso

Con un trattamento tempestivo e adeguato, la prognosi dell'epiglottite acuta è eccellente. La maggior parte dei pazienti guarisce completamente senza complicazioni a lungo termine. Il gonfiore dell'epiglottide tende a ridursi rapidamente dopo l'inizio della terapia antibiotica e steroidea.

Se invece la condizione non viene riconosciuta o trattata in tempo, le complicazioni possono essere fatali. L'ostruzione completa delle vie aeree porta all'arresto respiratorio e cardiaco in pochi minuti. Altre possibili complicazioni includono:

• Polmonite: Infezione polmonare secondaria.
• Meningite: Se il batterio (specialmente Hib) si diffonde al sistema nervoso.
• Setticemia: Una grave infezione generalizzata del sangue (sepsi).
• Ascesso epiglottico: Formazione di una sacca di pus nell'epiglottide.

Negli adulti, il decorso può essere più insidioso e talvolta complicato da patologie preesistenti, ma la sopravvivenza rimane molto alta se l'accesso alle cure è immediato.

Prevenzione

La misura preventiva più efficace contro l'epiglottite acuta è la vaccinazione. Il vaccino contro l'Haemophilus influenzae di tipo b (Hib) fa parte del calendario vaccinale infantile standard in Italia e in molti altri paesi. Da quando questo vaccino è stato introdotto, i casi di epiglottite nei bambini sono diminuiti di oltre il 95%.

Altre misure preventive includono:

• Igiene delle mani: Lavarsi frequentemente le mani per ridurre la diffusione di batteri e virus respiratori.
• Evitare il fumo: Il fumo di sigaretta irrita le vie respiratorie e può rendere i tessuti più suscettibili alle infezioni.
• Profilassi antibiotica: In alcuni casi, se un bambino non vaccinato è stato esposto a una persona con infezione accertata da Hib, il medico può prescrivere antibiotici preventivi ai contatti stretti.
• Trattamento tempestivo delle infezioni: Non trascurare mal di gola severi o difficoltà respiratorie, specialmente se accompagnati da febbre.

Quando Consultare un Medico

L'epiglottite acuta è un'emergenza da codice rosso. Non si deve attendere o tentare cure domiciliari. È necessario chiamare immediatamente i soccorsi (118 o 112) o recarsi al pronto soccorso più vicino se un adulto o un bambino manifesta:

• Improvvisa e grave difficoltà a respirare.
• Incapacità di deglutire e salivazione eccessiva.
• Un rumore stridulo o acuto durante l'inspirazione (stridore).
• Tendenza a stare seduti inclinati in avanti per respirare meglio.
• Voce ovattata o assente.
• Segni di cianosi (labbra bluastre).

In attesa dei soccorsi, è fondamentale mantenere la calma e cercare di non agitare il paziente (specialmente se bambino), poiché il pianto e l'agitazione possono peggiorare l'ostruzione delle vie aeree. Non forzare il paziente a sdraiarsi; lasciatelo nella posizione in cui respira meglio.