Strabismo verticale o torsionale

Definizione

Lo strabismo verticale o torsionale rappresenta una complessa alterazione della motilità oculare in cui gli assi visivi dei due occhi non sono allineati correttamente lungo il piano verticale o rispetto alla rotazione dell'occhio sul proprio asse antero-posteriore. A differenza dello strabismo orizzontale (come l'esotropia o l'exotropia), queste forme sono spesso più debilitanti per il paziente, poiché il sistema visivo umano ha una capacità di compensazione molto limitata per i disallineamenti verticali e rotazionali.

Nello specifico, lo strabismo verticale si divide in due categorie principali:

1. Ipertropia: quando un occhio è deviato verso l'alto rispetto all'altro.
2. Ipotropia: quando un occhio è deviato verso il basso rispetto all'altro.

Lo strabismo torsionale (o ciclotropia), invece, si verifica quando l'occhio ruota attorno al proprio asse visivo. Si parla di inciclotropia se la parte superiore dell'occhio ruota verso il naso, e di exciclotropia se ruota verso l'esterno (tempia). Queste condizioni possono presentarsi isolatamente, ma molto spesso coesistono, rendendo il quadro clinico particolarmente sfidante sia per la diagnosi che per il trattamento.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause dello strabismo verticale o torsionale sono molteplici e possono essere di natura congenita, traumatica o secondaria a patologie sistemiche. Una delle cause più frequenti è la paralisi o la paresi dei nervi cranici che controllano i muscoli extraoculari, in particolare il IV nervo cranico (nervo trocleare), che controlla il muscolo obliquo superiore. Una disfunzione di questo nervo porta tipicamente a un'ipertropia associata a exciclotropia.

Altre cause comuni includono:

• Traumi cranici o orbitali: anche traumi lievi possono danneggiare i sottili nervi cranici o causare fratture del pavimento dell'orbita, intrappolando i muscoli oculari (come il muscolo retto inferiore).
• Patologie tiroidee: la malattia di Graves o l'ipertiroidismo possono causare un ispessimento dei muscoli extraoculari (orbitopatia distiroidea), limitandone il movimento e provocando spesso un'ipotropia restrittiva.
• Malattie neuromuscolari: la miastenia gravis è una causa frequente di strabismo variabile che può colpire qualsiasi muscolo oculare, simulando spesso paralisi nervose.
• Esiti di chirurgia oculare: interventi per il distacco di retina, chirurgia della cataratta o del glaucoma possono talvolta alterare meccanicamente la posizione o la funzione dei muscoli verticali.
• Fattori vascolari: nei pazienti anziani, il diabete e l'ipertensione possono causare microischemie ai nervi cranici, portando a strabismo improvviso.
• Patologie neurologiche: la sclerosi multipla, un ictus o tumori cerebrali possono interferire con i centri di controllo del movimento oculare nel tronco encefalico.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

Il sintomo cardine dello strabismo verticale o torsionale è la visione doppia, che in questo caso si manifesta con le immagini sovrapposte verticalmente o leggermente inclinate l'una rispetto all'altra. Poiché il cervello non riesce a fondere due immagini che non sono sullo stesso piano orizzontale, il disagio è immediato e spesso severo.

I pazienti possono riferire:

• Diplopia verticale: vedere un'immagine sopra l'altra.
• Inclinazione del capo: molti pazienti adottano involontariamente una posizione anomala della testa (torcicollo oculare) per compensare il disallineamento e cercare di eliminare la visione doppia. Ad esempio, inclinano la testa verso la spalla opposta all'occhio ipertrofico.
• Affaticamento visivo: uno sforzo costante per cercare di mantenere le immagini unite, che porta a occhi stanchi a fine giornata.
• Mal di testa: spesso localizzato nella zona frontale o nucale a causa della tensione muscolare del collo e degli occhi.
• Nausea e vertigini: la confusione visiva può causare un senso di instabilità e malessere generale.
• Visione offuscata: quando il cervello tenta di sopprimere una delle due immagini.
• Perdita della percezione della profondità: difficoltà nel valutare le distanze, scendere le scale o versare liquidi in un bicchiere.
• Sensibilità alla luce: alcuni pazienti chiudono un occhio in condizioni di forte luminosità per eliminare la diplopia.

Diagnosi

La diagnosi di uno strabismo verticale o torsionale richiede una valutazione oftalmologica e ortottica completa. Il medico inizierà con l'anamnesi per capire se l'insorgenza è stata improvvisa (sospetto neurologico o traumatico) o graduale.

Gli esami principali includono:

1. Cover Test: L'oculista copre alternativamente gli occhi per osservare il movimento di riallineamento. È fondamentale per distinguere tra ipertropia e ipotropia.
2. Test dei prismi: si utilizzano lenti prismatiche di potenza crescente per misurare l'entità della deviazione in diverse posizioni di sguardo.
3. Test di Bielschowsky: un test specifico per la paralisi del IV nervo cranico, che valuta come cambia la deviazione verticale inclinando la testa verso destra o sinistra.
4. Vetro di Maddox e Test di Hess-Lancaster: questi test servono a mappare la diplopia e a identificare esattamente quali muscoli sono ipofunzionanti o iperfunzionanti.
5. Valutazione della torsione: si utilizzano strumenti come il sinottoforo o i test soggettivi con i prismi per quantificare la rotazione dell'occhio.
6. Esami di imaging: se si sospetta una causa neurologica o restrittiva (come un tumore o l'orbitopatia tiroidea), possono essere necessarie una Risonanza Magnetica (RM) o una TC delle orbite e del cranio.

Trattamento e Terapie

Il trattamento dello strabismo verticale o torsionale mira a eliminare la diplopia, ripristinare la visione binoculare e correggere eventuali posizioni anomale del capo.

Terapia non chirurgica

• Prismi: per deviazioni di piccola o media entità, è possibile prescrivere lenti prismatiche che deviano la luce in modo da far cadere le immagini sui punti corrispondenti della retina di entrambi gli occhi. I prismi possono essere incorporati negli occhiali o applicati come pellicole adesive (prismi di Fresnel).
• Esercizi ortottici: sebbene meno efficaci per le deviazioni verticali rispetto a quelle orizzontali, possono aiutare a migliorare le riserve fusionali del paziente.
• Tossina Botulinica: in alcuni casi di strabismo acuto o paralitico, l'iniezione di tossina botulinica nel muscolo antagonista a quello paralizzato può ridurre temporaneamente la deviazione e prevenire la contrattura muscolare.

Terapia chirurgica

Quando la deviazione è ampia o stabile, la chirurgia è spesso la soluzione definitiva. L'intervento consiste nel rinforzare o indebolire i muscoli responsabili del movimento verticale o rotatorio. Le tecniche includono:

• Recessione: il muscolo viene staccato e riattaccato più indietro sul bulbo oculare per indebolirlo.
• Resezione: una parte del muscolo viene rimossa per accorciarlo e rinforzarlo.
• Trasposizione: i muscoli vengono spostati per vicariare la funzione di un muscolo paralizzato.
• Chirurgia con suture regolabili: permette all'oculista di affinare l'allineamento nelle ore successive all'intervento, mentre il paziente è sveglio, per ottenere la massima precisione.

Prognosi e Decorso

La prognosi dipende strettamente dalla causa sottostante. Negli strabismi causati da microischemie nervose (legati a diabete o ipertensione), si assiste spesso a una risoluzione spontanea entro 3-6 mesi. In questi casi, il trattamento iniziale è conservativo con prismi temporanei.

Negli strabismi congeniti o post-traumatici, la chirurgia offre solitamente ottimi risultati estetici e funzionali, eliminando la diplopia nella posizione primaria di sguardo (guardando dritto davanti a sé). Tuttavia, in alcuni casi complessi, potrebbe persistere una leggera visione doppia nelle posizioni estreme di sguardo o potrebbe essere necessario più di un intervento chirurgico per ottenere un risultato ottimale.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica per le forme congenite. Tuttavia, per le forme acquisite, è possibile ridurre i rischi attraverso:

• Controllo dei fattori di rischio vascolare: gestire correttamente il diabete e la pressione arteriosa riduce il rischio di paralisi dei nervi oculomotori.
• Sicurezza e protezione: utilizzare cinture di sicurezza e caschi per prevenire traumi cranici durante incidenti o attività sportive.
• Screening precoce: visite oculistiche regolari nei bambini permettono di identificare precocemente piccoli disallineamenti che potrebbero portare ad ambliopia (occhio pigro).

Quando Consultare un Medico

È necessario rivolgersi urgentemente a un oculista o a un neurologo se si manifestano i seguenti sintomi:

• Comparsa improvvisa di visione doppia.
• Nuova e persistente inclinazione della testa per vedere meglio.
• Dolore durante i movimenti oculari.
• Associazione della diplopia con altri sintomi neurologici come debolezza muscolare, difficoltà a parlare o mal di testa improvviso e violento.
• Cambiamento visibile nella posizione di un occhio rispetto all'altro.

Un intervento tempestivo è fondamentale, specialmente nelle forme acquisite, per escludere patologie sistemiche o neurologiche gravi e per impostare il percorso riabilitativo più efficace.