Glaucoma indotto da farmaci

Definizione

Il glaucoma indotto da farmaci, noto anche come glaucoma iatrogeno, è una forma di glaucoma secondario in cui l'aumento della pressione intraoculare (IOP) e il conseguente danno al nervo ottico sono causati dall'assunzione di determinati medicinali. Questa condizione può manifestarsi sia come glaucoma ad angolo aperto, caratterizzato da un decorso lento e spesso asintomatico, sia come glaucoma ad angolo chiuso, che può presentarsi in forma acuta e improvvisa.

Il meccanismo principale risiede nell'alterazione del delicato equilibrio tra la produzione di umore acqueo (il liquido che riempie la parte anteriore dell'occhio) e il suo drenaggio attraverso il trabecolato, una struttura simile a un filtro situata nell'angolo tra l'iride e la cornea. Quando un farmaco interferisce con questo sistema, la pressione interna dell'occhio sale, comprimendo le fibre del nervo ottico e portando, se non trattata, a una perdita permanente della vista.

È fondamentale distinguere tra i farmaci che causano un aumento della pressione in soggetti sani e quelli che invece rappresentano un rischio solo per individui anatomicamente predisposti (ad esempio, chi ha un angolo irido-corneale stretto). La consapevolezza di questa condizione è essenziale sia per i medici prescrittori che per i pazienti, poiché la diagnosi precoce e la sospensione del farmaco responsabile possono spesso invertire o arrestare il danno.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause del glaucoma indotto da farmaci sono molteplici e dipendono dalla classe farmacologica utilizzata. I principali responsabili sono:

• Corticosteroidi (Steroidi): Sono la causa più comune. Che siano somministrati per via topica (colliri), sistemica (compresse), inalatoria (spray per l'asma) o tramite iniezioni perioculari, i corticosteroidi possono indurre il cosiddetto "glaucoma da steroidi". Questi farmaci aumentano la resistenza al deflusso dell'umore acqueo modificando la struttura del trabecolato. Circa il 5-6% della popolazione è definita "high responder", ovvero manifesta un aumento significativo della pressione oculare dopo poche settimane di trattamento.
• Farmaci Anticolinergici e Simpaticomimetici: Utilizzati spesso per il trattamento di allergie, raffreddori, incontinenza urinaria o depressione. Questi farmaci possono causare dilatazione della pupilla, che in soggetti con occhi anatomicamente predisposti può scatenare un attacco di glaucoma acuto da chiusura d'angolo.
• Antidepressivi e Antipsicotici: Alcuni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e antidepressivi triciclici hanno proprietà anticolinergiche che possono influenzare la dinamica dell'umore acqueo.
• Sulfonamidi e derivati: Alcuni farmaci come il topiramato (usato per l'epilessia e la profilassi dell'emicrania) possono causare un edema del corpo ciliare, spingendo l'iride in avanti e chiudendo l'angolo di drenaggio.

I fattori di rischio includono una storia familiare di glaucoma, l'età avanzata, la miopia elevata (per il glaucoma ad angolo aperto), l'ipermetropia (per il rischio di chiusura d'angolo), il diabete e preesistenti patologie del tessuto connettivo.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

I sintomi variano drasticamente a seconda che il glaucoma indotto da farmaci sia ad angolo aperto (cronico) o ad angolo chiuso (acuto).

Nel caso del glaucoma indotto da steroidi (angolo aperto), la condizione è spesso subdola. Il paziente può non avvertire alcun disturbo per lungo tempo, mentre la pressione oculare sale gradualmente. I sintomi iniziali possono includere:

• Lieve visione offuscata intermittente.
• Lenta riduzione del campo visivo periferico, che spesso viene notata solo quando il danno è avanzato.
• Difficoltà di adattamento al buio.

Nel caso di un attacco acuto di glaucoma (spesso scatenato da farmaci che causano midriasi), i sintomi sono violenti e improvvisi, configurando un'emergenza medica:

• Intenso dolore oculare e orbitario, spesso descritto come trafittivo.
• Forte mal di testa (emicrania associata).
• Nausea e vomito.
• Improvviso calo della vista.
• Percezione di aloni colorati (simili ad arcobaleni) intorno alle luci.
• Marcato arrossamento oculare (occhio rosso).
• Eccessiva sensibilità alla luce.
• Presenza di una pupilla dilatata e fissa (che non reagisce alla luce).

Diagnosi

La diagnosi del glaucoma indotto da farmaci richiede un'anamnesi farmacologica accurata e un esame oculistico completo. È fondamentale che il paziente riferisca all'oculista tutti i farmaci assunti, inclusi spray nasali, creme dermatologiche o integratori.

Gli esami principali includono:

1. Tonometria: Misurazione della pressione intraoculare. Valori superiori a 21 mmHg sono considerati sospetti, sebbene nel glaucoma da steroidi si possano raggiungere picchi molto elevati.
2. Gonioscopia: Un esame fondamentale che permette al medico di visualizzare l'angolo di drenaggio dell'occhio per determinare se è aperto o chiuso/ostruito.
3. Esame del fondo oculare: Per valutare lo stato del nervo ottico (escavazione della papilla ottica).
4. Pachimetria corneale: Misura lo spessore della cornea, parametro necessario per correggere il valore della pressione misurata.
5. Campo Visivo Computerizzato (Perimetria): Per mappare eventuali aree di perdita della sensibilità visiva.
6. OCT del nervo ottico (Tomografia a Coerenza Ottica): Un esame strumentale avanzato che misura lo spessore delle fibre nervose retiniche, permettendo di rilevare danni precoci non visibili ad occhio nudo.

Trattamento e Terapie

Il primo e più importante passo nel trattamento è, se clinicamente possibile, la sospensione o la riduzione del dosaggio del farmaco responsabile. In molti casi di glaucoma da steroidi, la pressione oculare torna ai livelli basali entro poche settimane dalla sospensione.

Se la sospensione non è possibile o se la pressione rimane elevata, si interviene con:

• Terapia Medica: Utilizzo di colliri ipotonizzanti (come beta-bloccanti, analoghi delle prostaglandine, inibitori dell'anidrasi carbonica o alfa-agonisti) per ridurre la produzione di umore acqueo o aumentarne il deflusso.
• Terapia Sistemica: In casi acuti, possono essere somministrati diuretici osmotici (come il mannitolo) o inibitori dell'anidrasi carbonica per via orale per abbassare rapidamente la pressione.
• Trattamenti Laser:
  • Iridotomia YAG laser: Creazione di un piccolo foro nell'iride per prevenire o trattare la chiusura dell'angolo.
  • Trabeculoplastica laser: Per migliorare il drenaggio nel glaucoma ad angolo aperto.
• Chirurgia: Se la terapia medica e laser falliscono, possono essere necessari interventi chirurgici come la trabeculectomia o l'impianto di dispositivi di drenaggio (valvole) per creare una nuova via di deflusso per l'umore acqueo.

Prognosi e Decorso

La prognosi del glaucoma indotto da farmaci è generalmente favorevole se la condizione viene identificata precocemente.

Nel glaucoma da steroidi, la pressione oculare solitamente si normalizza dopo la sospensione del farmaco. Tuttavia, se il farmaco è stato utilizzato per anni, il trabecolato può subire danni permanenti, richiedendo una terapia cronica per il glaucoma. Se il nervo ottico ha già subito danni (atrofia), la vista persa non può essere recuperata, ma il trattamento mira a preservare la visione residua.

Nel glaucoma acuto da chiusura d'angolo, la rapidità dell'intervento è cruciale. Se la pressione viene abbassata entro poche ore, il rischio di danni permanenti è basso. Ritardi nel trattamento possono portare a una perdita della vista rapida e irreversibile a causa dell'ischemia del nervo ottico.

Prevenzione

La prevenzione è l'arma più efficace contro questa forma di glaucoma. Ecco alcune linee guida fondamentali:

• Monitoraggio: Chiunque debba intraprendere una terapia prolungata con corticosteroidi (specialmente colliri o compresse) dovrebbe effettuare una visita oculistica basale e controlli periodici della pressione oculare.
• Uso oculato dei farmaci: Evitare l'automedicazione con colliri steroidei per lievi irritazioni oculari o allergie senza supervisione medica.
• Screening preventivo: I pazienti con ipermetropia o angolo stretto dovrebbero essere informati del rischio potenziale legato all'uso di farmaci anticolinergici (comuni in molti farmaci da banco per il raffreddore).
• Comunicazione: Informare sempre ogni medico specialista (dermatologo, pneumologo, reumatologo) se si soffre già di glaucoma o se si ha una familiarità positiva.

Quando Consultare un Medico

È necessario rivolgersi immediatamente a un oculista o al pronto soccorso se, durante l'assunzione di un nuovo farmaco, si manifestano:

• Improvviso e forte dolore all'occhio.
• Comparsa di visione nebbiosa o aloni intorno alle luci.
• Arrossamento oculare associato a mal di testa e nausea.
• Rapida perdita della visione laterale.

Inoltre, se si stanno utilizzando farmaci cortisonici da più di due settimane, è opportuno programmare un controllo della pressione oculare anche in assenza di sintomi evidenti.