Glaucoma cronico ad angolo chiuso

Definizione

Il glaucoma cronico ad angolo chiuso è una forma progressiva e potenzialmente grave di glaucoma caratterizzata dalla chiusura lenta e graduale dell'angolo di drenaggio dell'occhio, situato tra l'iride e la cornea. A differenza della forma acuta, che si manifesta con un improvviso e violento aumento della pressione intraoculare, la variante cronica si sviluppa in modo silente, spesso senza che il paziente avverta disturbi significativi per anni.

In un occhio sano, l'umore acqueo (il liquido che nutre le strutture anteriori dell'occhio) viene prodotto costantemente e drenato attraverso una struttura chiamata trabecolato, situata appunto nell'angolo irido-corneale. Nel glaucoma cronico ad angolo chiuso, l'iride si avvicina progressivamente al trabecolato fino a ostruirlo, inizialmente in modo intermittente e poi permanente attraverso la formazione di aderenze chiamate sinechie anteriori periferiche. Questo ostacolo al deflusso provoca un aumento cronico della pressione interna dell'occhio, che danneggia irreversibilmente le fibre del nervo ottico.

Questa patologia è spesso definita il "ladro silenzioso della vista" perché, pur condividendo il meccanismo anatomico del glaucoma acuto, mima il decorso indolore del glaucoma ad angolo aperto. Se non diagnosticata e trattata tempestivamente, conduce a una perdita permanente del campo visivo e, nei casi più avanzati, alla cecità.

Cause e Fattori di Rischio

La causa principale del glaucoma cronico ad angolo chiuso è di natura anatomica. Alcune persone nascono con una conformazione oculare che predispone al restringimento dell'angolo di drenaggio. Con il passare degli anni, i cambiamenti fisiologici delle strutture interne dell'occhio possono trasformare questa predisposizione in una patologia conclamata.

I principali fattori di rischio includono:

• Anatomia oculare: Gli occhi di dimensioni ridotte (tipici di chi soffre di ipermetropia) presentano una camera anteriore meno profonda, facilitando il contatto tra iride e cornea.
• Invecchiamento: Con l'età, il cristallino naturale dell'occhio tende ad aumentare di spessore (spesso a causa della cataratta), spingendo l'iride in avanti e restringendo ulteriormente l'angolo.
• Etnia: La prevalenza è significativamente più alta nelle popolazioni di origine asiatica (in particolare dell'Asia orientale e del sud-est asiatico) e inuit, a causa di specifiche caratteristiche morfologiche dell'occhio.
• Sesso: Le donne sono statisticamente più colpite rispetto agli uomini, probabilmente a causa di una camera anteriore mediamente più stretta.
• Familiarità: Avere parenti di primo grado affetti da glaucoma ad angolo chiuso aumenta notevolmente il rischio individuale.

In molti casi, il passaggio dalla predisposizione alla malattia cronica avviene attraverso il meccanismo del "blocco pupillare": la pupilla aderisce leggermente al cristallino, impedendo il passaggio dell'umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore. La pressione che si accumula dietro l'iride la spinge in avanti (iris bombé), chiudendo l'angolo.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

Il glaucoma cronico ad angolo chiuso è insidioso perché nelle fasi iniziali e intermedie è quasi totalmente asintomatico. Il paziente non avverte dolore e la visione centrale rimane nitida fino agli stadi terminali della malattia. Tuttavia, possono verificarsi episodi intermittenti di chiusura parziale che causano sintomi lievi e transitori, spesso ignorati o attribuiti a stanchezza o stress.

I sintomi che possono manifestarsi includono:

• Visione offuscata o annebbiata, che tende a presentarsi specialmente la sera o in condizioni di scarsa illuminazione (quando la pupilla si dilata).
• Presenza di un alone colorato intorno alle luci (aloni iridescenti), causati da un lieve edema della cornea dovuto a picchi pressori.
• Lieve dolore oculare o senso di pesantezza sopra l'occhio, spesso confuso con una sinusite.
• Cefalea frontale o mal di testa localizzato nella zona delle sopracciglia.
• Arrossamento oculare lieve e ricorrente.

Man mano che il danno al nervo ottico progredisce, compare la riduzione del campo visivo, che inizia dalle zone periferiche. Il paziente potrebbe iniziare a urtare oggetti lateralmente o avere difficoltà nella guida, pur vedendo bene frontalmente. Nelle fasi avanzate, possono comparire aree di cecità parziale chiamate scotomi. In rari momenti di innalzamento pressorio più marcato, il paziente può avvertire una leggera nausea. Altri segni clinici rilevabili dal medico includono una pupilla mediamente dilatata e poco reattiva alla luce o una marcata sensibilità alla luce.

Diagnosi

Poiché la malattia è spesso silente, la diagnosi precoce dipende esclusivamente da una visita oculistica completa. Non è sufficiente la semplice misurazione della pressione oculare (tonometria), poiché nel glaucoma cronico i valori pressori possono fluttuare ed essere normali al momento della visita.

Gli esami fondamentali sono:

1. Gonioscopia: È l'esame cardine. Utilizzando una lente speciale appoggiata sulla cornea, l'oculista può visualizzare direttamente l'angolo di drenaggio e determinare se è aperto, stretto o chiuso, e se sono presenti aderenze (sinechie).
2. Tonometria: Misurazione della pressione intraoculare. Valori costantemente superiori a 21 mmHg sono sospetti, ma nel glaucoma ad angolo chiuso si cercano anche picchi pressori.
3. Pachimetria corneale: Misura lo spessore della cornea, parametro essenziale per interpretare correttamente il valore della pressione oculare.
4. Esame del fondo oculare: Permette di valutare l'aspetto della testa del nervo ottico (papilla ottica) per individuare segni di escavazione, tipici del danno glaucomatoso.
5. Campo Visivo Computerizzato: Valuta la sensibilità retinica e identifica le aree di perdita della visione periferica.
6. OCT del segmento anteriore e del nervo ottico: Fornisce immagini ad alta risoluzione delle strutture dell'angolo e misura con precisione lo spessore delle fibre nervose retiniche.

Trattamento e Terapie

L'obiettivo principale del trattamento è abbassare la pressione intraoculare per arrestare o rallentare il danno al nervo ottico e prevenire un attacco acuto di glaucoma.

Terapia Laser

Il trattamento di prima scelta è solitamente l'iridotomia laser YAG. Questa procedura ambulatoriale consiste nel creare un piccolo foro microscopico nell'iride periferica. Questo foro permette all'umore acqueo di passare direttamente dalla camera posteriore a quella anteriore, eliminando il blocco pupillare e permettendo all'iride di "ritirarsi" dall'angolo, aprendolo. È una procedura rapida, sicura e fondamentale per prevenire la progressione della malattia.

Terapia Farmacologica

In associazione al laser, possono essere prescritti colliri ipotonizzanti per ridurre la produzione di liquido o migliorarne il deflusso. Le classi di farmaci più comuni includono:

• Analoghi delle prostaglandine: Aumentano il deflusso del liquido.
• Beta-bloccanti: Riducono la produzione di umore acqueo.
• Inibitori dell'anidrasi carbonica: Riducono la produzione di liquido.
• Alfa-agonisti: Hanno una doppia azione di riduzione della produzione e aumento del deflusso.

Chirurgia

Se il laser e i farmaci non sono sufficienti, si ricorre alla chirurgia:

• Estrazione del cristallino (Chirurgia della cataratta): In molti pazienti con angolo chiuso, la rimozione del cristallino (anche se non ancora opacizzato) è risolutiva, poiché sostituisce una lente naturale spessa con una artificiale molto sottile, liberando spazio prezioso nell'angolo.
• Trabeculectomia: Creazione di una nuova via di scarico artificiale per il liquido oculare.
• Dispositivi di drenaggio (Shunt): Tubicini microscopici inseriti per facilitare l'uscita dell'umore acqueo.

Prognosi e Decorso

La prognosi del glaucoma cronico ad angolo chiuso dipende interamente dal momento della diagnosi. Se la malattia viene individuata quando l'angolo è solo "stretto" o nelle fasi iniziali della chiusura, il trattamento laser può stabilizzare la situazione indefinitamente, preservando una visione eccellente.

Se invece la diagnosi avviene quando il nervo ottico è già gravemente danneggiato, la visione persa non può essere recuperata. In questi casi, la terapia serve a salvare il residuo visivo esistente. Senza trattamento, il decorso naturale porta inevitabilmente alla cecità totale. È fondamentale che i pazienti comprendano che il glaucoma è una malattia cronica che richiede controlli periodici (solitamente ogni 4-6 mesi) per tutta la vita, anche se la pressione sembra sotto controllo.

Prevenzione

Non è possibile prevenire la conformazione anatomica che causa il glaucoma ad angolo chiuso, ma è assolutamente possibile prevenire la perdita della vista.

Le strategie preventive includono:

• Screening regolare: Tutte le persone sopra i 40 anni dovrebbero sottoporsi a una visita oculistica completa con gonioscopia, specialmente se ipermetropi o con familiarità per la patologia.
• Identificazione dell'angolo stretto: Se l'oculista rileva un angolo stretto durante una visita di routine, può consigliare un'iridotomia laser preventiva prima ancora che la pressione salga o che si formino danni.
• Attenzione ai farmaci: Alcuni farmaci (come antistaminici, antidepressivi o dilatatori della pupilla) possono scatenare una chiusura dell'angolo in soggetti predisposti. È importante informare sempre i medici della propria condizione anatomica oculare.

Quando Consultare un Medico

È necessario rivolgersi urgentemente a un oculista o a un pronto soccorso oculistico se si avvertono sintomi che suggeriscono un innalzamento improvviso della pressione, come:

• Forte dolore oculare improvviso associato a nausea.
• Visione di aloni colorati molto vividi intorno alle luci.
• Improvviso calo della vista o annebbiamento marcato.
• Occhio molto rosso e pupilla che appare fissa e dilatata.

In assenza di sintomi acuti, è comunque fondamentale programmare una visita se si nota una progressiva difficoltà nella visione laterale o se non si effettua un controllo della pressione oculare da più di due anni, specialmente se si appartiene a una categoria a rischio (over 50, ipermetropi, familiari con glaucoma).