Uveite posteriore

Definizione

L'uveite posteriore è un'infiammazione intraoculare che colpisce la parte posteriore dell'uvea, la membrana vascolare che nutre l'occhio. Nello specifico, questa condizione coinvolge principalmente la coroide (coroidite) e può estendersi alla retina sovrastante (retinite) o al corpo vitreo (vitrite). Quando l'infiammazione interessa contemporaneamente sia la coroide che la retina, si parla più propriamente di corioretinite.

A differenza dell'uveite anteriore, che colpisce l'iride e il corpo ciliare ed è spesso associata a dolore e arrossamento, l'uveite posteriore è una patologia potenzialmente più insidiosa e pericolosa per la funzione visiva. Essa rappresenta la forma meno comune di uveite, ma è responsabile di una percentuale significativa di casi di cecità legale o ipovisione grave se non trattata tempestivamente e correttamente.

L'infiammazione può essere focale (limitata a una singola area), multifocale (presente in più punti) o diffusa. Il processo infiammatorio altera la normale architettura dei tessuti oculari, portando alla formazione di essudati, cicatrici e, nei casi più gravi, alla distruzione delle cellule fotorecettrici responsabili della visione. La comprensione della causa sottostante è fondamentale, poiché l'uveite posteriore può essere la manifestazione oculare di una malattia sistemica o di un'infezione che richiede un trattamento specifico.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause dell'uveite posteriore sono estremamente variegate e possono essere suddivise in tre grandi categorie: infettive, non infettive (autoimmuni o sistemiche) e idiopatiche.

Cause Infettive

Le infezioni rappresentano una quota rilevante dei casi di uveite posteriore. Tra le più comuni troviamo:

• Toxoplasmosi: Causata dal parassita Toxoplasma gondii, è la causa più frequente di corioretinite infettiva nel mondo. Spesso si manifesta come riattivazione di un'infezione congenita.
• Virus Erpetici: Il virus Herpes Simplex (HSV) e il virus Varicella-Zoster (VZV) possono causare necrosi retinica acuta, una condizione d'emergenza.
• Citomegalovirus (CMV): Colpisce prevalentemente soggetti immunocompromessi, come i pazienti con AIDS o trapiantati.
• Sifilide e Tubercolosi: Malattie sistemiche che stanno tornando a essere cause rilevanti di infiammazione oculare posteriore.

Cause Non Infettive e Malattie Sistemiche

In molti casi, l'occhio è il bersaglio di una risposta immunitaria anomala legata a patologie che colpiscono l'intero organismo:

• Sarcoidosi: Una malattia granulomatosa che può colpire polmoni, linfonodi e occhi.
• Malattia di Behçet: Caratterizzata da afte orali, genitali e vasculite retinica grave.
• Sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): Una patologia autoimmune che colpisce i tessuti contenenti melanociti (occhio, orecchio interno, meningi e pelle).
• Vitreoretinopatie e Coroidopatie "White Dot Syndromes": Un gruppo di malattie rare, probabilmente autoimmuni, che causano la comparsa di macchie biancastre sul fondo oculare.

Fattori di Rischio

I fattori che aumentano la probabilità di sviluppare un'uveite posteriore includono la presenza di malattie autoimmuni preesistenti, uno stato di immunodepressione (dovuto a farmaci o patologie come l'HIV), l'esposizione a parassiti (contatto con feci di gatto o consumo di carne cruda per la toxoplasmosi) e la predisposizione genetica (come la presenza dell'antigene HLA-B51 nella malattia di Behçet).

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

L'uveite posteriore si distingue dalle forme anteriori per la frequente assenza di dolore. Il paziente spesso non si accorge dell'esordio della malattia finché la visione non viene compromessa. I sintomi principali includono:

• Visione offuscata: È spesso il primo segnale, causato dall'infiammazione nel vitreo o dal coinvolgimento della macula (la parte centrale della retina).
• Miodesopsie: Comunemente note come "mosche volanti" o ragnatele che fluttuano nel campo visivo. Sono dovute alla presenza di cellule infiammatorie e detriti nel corpo vitreo.
• Scotoma: La comparsa di macchie scure o aree di "vuoto" nel campo visivo, che corrispondono alle zone di retina o coroide danneggiate dall'infiammazione.
• Fotopsia: Percezione di lampi di luce o scintille, che indicano una trazione o un'irritazione della retina.
• Riduzione del visus: Un calo della vista che può essere graduale o improvviso, a seconda della localizzazione del focolaio infiammatorio.
• Metamorfopsia: Visione distorta delle immagini (le linee dritte appaiono ondulate), tipica quando l'infiammazione causa un edema maculare.
• Fotofobia: Sebbene meno intensa rispetto all'uveite anteriore, una certa sensibilità alla luce può essere presente.

È importante notare che, a differenza dell'uveite anteriore, l'occhio rosso e il dolore oculare sono rari, a meno che non sia presente una panuveite (infiammazione di tutta l'uvea) o un aumento della pressione intraoculare.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per l'uveite posteriore è complesso e richiede un approccio multidisciplinare. L'obiettivo è confermare l'infiammazione, localizzarla e, soprattutto, identificarne la causa.

1. Esame Obiettivo Oculistico: Include la misurazione dell'acutezza visiva e l'esame alla lampada a fessura. Fondamentale è l'esame del fondo oculare previa dilatazione della pupilla (midriasi) per visualizzare direttamente la retina e la coroide.
2. Tomografia a Coerenza Ottica (OCT): Un esame non invasivo che permette di ottenere scansioni ad alta risoluzione della retina. È essenziale per diagnosticare l'edema maculare e monitorare la risposta alla terapia.
3. Fluorangiografia (FAG) e Angiografia al Verde di Indocianina (ICG): Prevedono l'iniezione di un colorante in vena per studiare la circolazione retinica e coroideale. Aiutano a identificare aree di ischemia, vasculite o neovascolarizzazione.
4. Ecografia Oculare: Utile quando l'opacità del vitreo impedisce la visualizzazione diretta del fondo oculare.
5. Esami del Sangue e Test Sistemici: Per escludere infezioni (test per sifilide, toxoplasmosi, HIV, tubercolosi) o malattie autoimmuni (dosaggio ACE per sarcoidosi, test HLA, indici di flogosi come VES e PCR).
6. Imaging Radiologico: Una radiografia del torace o una TC possono essere necessarie per cercare segni di sarcoidosi o tubercolosi.

Trattamento e Terapie

Il trattamento dell'uveite posteriore deve essere tempestivo per prevenire danni permanenti alla retina. La strategia terapeutica dipende strettamente dalla causa.

Terapia Farmacologica

• Corticosteroidi: Rappresentano il pilastro del trattamento per le forme non infettive. Possono essere somministrati per via sistemica (compresse o infusioni), per via locale (iniezioni perioculari o intravitreali) o tramite impianti a lento rilascio inseriti all'interno dell'occhio.
• Farmaci Immunosoppressori: Se la terapia steroidea non è sufficiente o causa troppi effetti collaterali, si utilizzano farmaci come il methotrexate, l'azatioprina o la ciclosporina per modulare il sistema immunitario.
• Farmaci Biologici: Inibitori del TNF-alfa (come l'adalimumab) hanno rivoluzionato il trattamento delle uveiti autoimmuni croniche.
• Terapie Anti-infettive: Se l'uveite è causata da un agente patogeno, è indispensabile una terapia mirata (antibiotici per la toxoplasmosi o la sifilide, antivirali per l'herpes o il CMV).

Trattamenti Chirurgici e Para-chirurgici

• Vitrectomia: In casi selezionati, la rimozione chirurgica del corpo vitreo può essere necessaria per rimuovere opacità dense, membrane trazionali o per scopi diagnostici (biopsia del vitreo).
• Laser Fotocoagulazione: Utilizzato per trattare complicazioni come la neovascolarizzazione retinica o per delimitare aree di distacco di retina.

Prognosi e Decorso

La prognosi dell'uveite posteriore varia notevolmente in base alla rapidità della diagnosi e alla causa sottostante. Le forme infettive, se trattate precocemente, possono risolversi con un buon recupero visivo, sebbene possano residuare piccole cicatrici retiniche.

Le forme autoimmuni tendono ad avere un decorso cronico o recidivante, richiedendo terapie a lungo termine. Le complicazioni che possono influenzare negativamente la prognosi includono:

• Edema maculare cistoide: La principale causa di perdita della visione centrale.
• Distacco di retina: Una complicanza grave che richiede un intervento chirurgico d'urgenza.
• Glaucoma e Cataratta: Spesso secondari sia all'infiammazione cronica che all'uso prolungato di corticosteroidi.
• Atrofia ottica: Danno irreversibile al nervo ottico.

Con un monitoraggio costante e un'aderenza rigorosa alla terapia, molti pazienti riescono a mantenere una funzione visiva utile per tutta la vita.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione assoluta per l'uveite posteriore, ma si possono adottare misure per ridurre i rischi:

• Igiene Alimentare: Per prevenire la toxoplasmosi, è fondamentale lavare bene frutta e verdura, cuocere accuratamente la carne ed evitare il contatto diretto con le feci di gatto.
• Controllo delle Malattie Sistemiche: I pazienti affetti da malattie autoimmuni (come il Behçet o la sarcoidosi) devono sottoporsi a controlli oculistici periodici anche in assenza di sintomi.
• Protezione nei Soggetti Immunodepressi: Un monitoraggio stretto è essenziale per prevenire l'uveite da CMV o altre infezioni opportunistiche.
• Sesso Protetto: Per ridurre il rischio di contrarre la sifilide o l'HIV, potenziali cause di uveite.

Quando Consultare un Medico

È fondamentale rivolgersi immediatamente a un oculista o a un pronto soccorso oculistico se si manifestano i seguenti segnali:

• Un improvviso aumento delle mosche volanti o la comparsa di nuove ragnatele nel campo visivo.
• La percezione di lampi di luce improvvisi (fotopsia).
• Un calo della vista, anche lieve, o una sensazione di visione annebbiata che non migliora.
• La comparsa di una "tenda" o di un'ombra scura che copre parte del campo visivo.
• Distorsione delle immagini o delle linee dritte.

Data la natura spesso indolore dell'uveite posteriore, non bisogna attendere la comparsa di dolore per farsi visitare. Una diagnosi precoce è l'arma più efficace per salvare la vista.