Emorragia o rottura della coroide

Definizione

L'emorragia o rottura della coroide rappresenta una condizione clinica di estrema rilevanza in ambito oftalmologico, che coinvolge la membrana vascolare situata tra la retina e la sclera. La coroide ha il compito fondamentale di fornire ossigeno e nutrimento agli strati esterni della retina; pertanto, qualsiasi alterazione della sua integrità può compromettere seriamente la funzione visiva.

Nello specifico, l'emorragia coroideale consiste nell'accumulo di sangue nello spazio sopracoroideale (tra la coroide e la sclera) o all'interno del tessuto coroideale stesso. Questa condizione può verificarsi improvvisamente, spesso come complicazione di interventi chirurgici oculari o a seguito di traumi. La rottura della coroide, invece, è una lesione fisica, una vera e propria lacerazione della membrana coroideale, della membrana di Bruch e dell'epitelio pigmentato retinico (RPE), solitamente causata da un trauma contusivo violento al bulbo oculare.

Sebbene le due entità possano manifestarsi indipendentemente, sono spesso correlate: una rottura traumatica della coroide provoca quasi inevitabilmente un'emorragia localizzata. Entrambe le condizioni richiedono un intervento tempestivo, poiché il sangue o la cicatrice derivante dalla rottura possono danneggiare permanentemente i fotorecettori retinici, portando a una perdita della vista centrale o periferica a seconda della localizzazione del danno.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause alla base di un'emorragia o di una rottura della coroide possono essere classificate in traumatiche, iatrogene (post-chirurgiche) e spontanee. La comprensione dell'eziologia è cruciale per determinare l'approccio terapeutico più corretto.

1. Traumi Oculari: La causa principale della rottura della coroide è il trauma contusivo (ad esempio, un pugno, l'impatto con una pallina da tennis o un incidente stradale). Quando l'occhio subisce una compressione antero-posteriore, si verifica un'espansione equatoriale compensatoria che lacera la coroide, meno elastica della sclera.
2. Complicazioni Chirurgiche: L'emorragia sopracoroideale espulsiva è una delle complicanze più temute durante la chirurgia intraoculare (come l'intervento di cataratta o per il glaucoma). Si verifica a causa di un improvviso calo della pressione intraoculare che porta alla rottura dei vasi ciliari lunghi o brevi.
3. Patologie Oculari Preesistenti: Condizioni come la miopia elevata rendono la coroide più sottile e fragile, aumentando il rischio di rotture anche per traumi lievi. Anche la degenerazione maculare senile può causare emorragie coroideali spontanee a causa della fragilità dei nuovi vasi sanguigni (neovascolarizzazione).
4. Fattori Sistemici: L'ipertensione arteriosa non controllata, l'aterosclerosi e l'uso di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici aumentano significativamente il rischio di sanguinamenti spontanei o post-operatori.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

I sintomi variano considerevolmente in base all'estensione del danno e alla sua vicinanza alla macula (la parte centrale della retina responsabile della visione dei dettagli).

Il sintomo cardine è il calo visivo improvviso e indolore nella maggior parte dei casi traumatici o spontanei. Tuttavia, se l'emorragia è massiva e si verifica durante o dopo un intervento chirurgico, può essere accompagnata da un forte dolore oculare dovuto all'aumento repentino della pressione intraoculare.

Altri sintomi comuni includono:

• Scotoma: La comparsa di una macchia scura o cieca nel campo visivo, che corrisponde all'area della coroide danneggiata.
• Metamorfopsia: Visione distorta delle immagini o delle linee dritte, spesso causata dal sollevamento della retina dovuto al sangue sottostante.
• Miodesopsie: Percezione di "mosche volanti" o corpi mobili, specialmente se il sangue penetra nel corpo vitreo.
• Fotopsia: Lampi di luce improvvisi, che indicano una trazione sulla retina.
• Arrossamento oculare: Spesso presente nei casi traumatici o post-chirurgici.
• Nausea e vomito: Possono manifestarsi se l'emorragia causa un attacco acuto di glaucoma secondario con pressione oculare molto alta.
• Cefalea: Mal di testa localizzato intorno all'orbita oculare.

Diagnosi

La diagnosi di emorragia o rottura della coroide inizia con un'accurata anamnesi (storia clinica del paziente) e un esame obiettivo oftalmologico completo.

• Esame del Fondo Oculare: Previa dilatazione della pupilla, l'oculista osserva la retina e la coroide. Una rottura della coroide appare tipicamente come una lesione a forma di mezzaluna, di colore bianco o giallastro (per l'esposizione della sclera sottostante), spesso concentrica al nervo ottico.
• Ecografia Oculare (B-scan): È fondamentale quando l'emorragia è così estesa da impedire la visualizzazione diretta del fondo oculare (ad esempio in presenza di un'emorragia vitrea associata). L'ecografia permette di distinguere tra un distacco di retina e un distacco coroideale emorragico.
• Tomografia a Coerenza Ottica (OCT): Questo esame ad alta risoluzione permette di mappare gli strati della retina e della coroide, identificando la presenza di fluido o sangue sottoretinico e valutando l'integrità dei fotorecettori.
• Fluorangiografia e Angiografia al Verde di Indocianina: Questi test utilizzano coloranti speciali per visualizzare la circolazione sanguigna oculare. Sono utili per identificare eventuali neovasi che possono svilupparsi secondariamente a una rottura della coroide.

Trattamento e Terapie

Il trattamento dipende strettamente dalla causa, dall'entità del sanguinamento e dalle complicazioni associate.

• Approccio Conservativo: In caso di piccole rotture della coroide o emorragie limitate che non coinvolgono la macula, l'atteggiamento preferito è l'osservazione. Il sangue viene spesso riassorbito spontaneamente dal corpo nel giro di alcune settimane o mesi. Al paziente viene consigliato il riposo con la testa sollevata e di evitare sforzi fisici intensi.
• Terapia Farmacologica: Possono essere prescritti colliri steroidei per ridurre l'infiammazione e colliri ipotonizzanti per gestire eventuali aumenti della pressione intraoculare. Se l'emorragia è legata a patologie vascolari, è fondamentale stabilizzare la pressione arteriosa.
• Iniezioni Intravitreali: Se a seguito di una rottura della coroide si sviluppano membrane neovascolari sottoretiniche (una complicanza comune a lungo termine), si ricorre all'iniezione di farmaci anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) per bloccare la crescita dei vasi anomali e prevenire ulteriori perdite visive.
• Intervento Chirurgico: Nei casi gravi di emorragia sopracoroideale massiva, può essere necessario un drenaggio chirurgico del sangue (sclerotomia) o una vitrectomia posteriore per rimuovere il sangue dal corpo vitreo e riparare eventuali distacchi di retina associati.

Prognosi e Decorso

La prognosi per una rottura della coroide dipende quasi interamente dalla localizzazione della lesione. Se la rottura attraversa la fovea (il centro della macula), la perdita della visione centrale è spesso permanente e significativa. Se la lesione è periferica, il paziente può mantenere una buona acuità visiva, pur presentando piccoli scotomi nel campo visivo.

Il decorso post-traumatico richiede un monitoraggio a lungo termine. Una delle complicanze più tardive e insidiose è la neovascolarizzazione coroideale, che può insorgere mesi o anni dopo il trauma iniziale. Questi nuovi vasi sanguigni sono fragili e possono causare ulteriori emorragie, portando a un peggioramento tardivo della vista.

Prevenzione

La prevenzione si concentra principalmente sulla protezione dai traumi e sulla gestione dei fattori di rischio sistemici:

• Protezione Oculare: Utilizzare occhiali protettivi certificati durante attività lavorative a rischio (saldatura, edilizia) o sport ad alto impatto (squash, baseball, arti marziali).
• Controllo della Pressione Arteriosa: Mantenere i livelli pressori entro i limiti normali riduce la fragilità vascolare.
• Gestione della Terapia Anticoagulante: I pazienti in terapia con anticoagulanti devono monitorare attentamente i propri valori ematici e informare sempre l'oculista prima di sottoporsi a interventi chirurgici.
• Sicurezza Chirurgica: Durante gli interventi agli occhi, i chirurghi adottano tecniche per mantenere la pressione intraoculare costante, minimizzando il rischio di emorragie espulsive.

Quando Consultare un Medico

È necessario rivolgersi immediatamente a un pronto soccorso oculistico in presenza di:

1. Un trauma violento all'occhio, anche in assenza di sintomi immediati.
2. Un improvviso e drastico calo della vista.
3. La comparsa di una "tenda" o di una macchia scura fissa nel campo visivo.
4. Dolore oculare acuto, specialmente se accompagnato da nausea.
5. Visione improvvisamente distorta o ondulata delle immagini.

Un intervento tempestivo può fare la differenza tra il recupero funzionale e la perdita permanente della vista.