Lesione del nervo ascellare

Definizione

La lesione del nervo ascellare è una condizione neurologica periferica che coinvolge il danneggiamento o la compressione del nervo ascellare (noto anche come nervo circonflesso). Questo nervo è una branca fondamentale del plesso brachiale, originando specificamente dalle radici spinali C5 e C6 attraverso il tronco primario superiore e il fascicolo posteriore. La sua funzione è cruciale per la mobilità e la stabilità della spalla, poiché fornisce l'innervazione motoria ai muscoli deltoide e piccolo rotondo, e l'innervazione sensitiva alla cute che ricopre la parte laterale della spalla (la cosiddetta area del "distintivo reggimentale").

Anatomicamente, il nervo ascellare attraversa lo spazio quadrilatero (o spazio di Velpeau), un'area delimitata dal muscolo piccolo rotondo superiormente, dal grande rotondo inferiormente, dal capo lungo del tricipite medialmente e dall'omero lateralmente. Data la sua posizione anatomica ravvicinata al collo chirurgico dell'omero e all'articolazione gleno-omerale, il nervo è particolarmente vulnerabile a traumi meccanici, lussazioni e fratture. Una compromissione di questo nervo può portare a una significativa perdita della capacità di sollevare il braccio e a un'alterazione della percezione tattile nella regione della spalla.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause di una lesione del nervo ascellare possono essere classificate in traumatiche, iatrogene (conseguenti a procedure mediche) e compressive. La comprensione dell'eziologia è fondamentale per determinare il percorso terapeutico più appropriato.

• Traumi acuti: La causa più comune è rappresentata dalla lussazione anteriore della spalla. Durante la dislocazione, la testa dell'omero può stirare o comprimere violentemente il nervo. Allo stesso modo, le fratture del collo chirurgico dell'omero possono causare una lesione diretta o una compressione dovuta all'edema o ai frammenti ossei.
• Lesioni iatrogene: Interventi chirurgici alla spalla, come l'artroplastica (protesi di spalla), la riparazione della cuffia dei rotatori o la stabilizzazione per instabilità cronica, comportano un rischio intrinseco di danneggiare il nervo a causa della trazione necessaria durante l'operazione o del posizionamento dei divaricatori.
• Compressione cronica: L'uso prolungato e scorretto di stampelle ascellari può esercitare una pressione continua sul plesso brachiale, portando a quella che viene definita "paralisi da stampella". Anche la sindrome dello spazio quadrilatero, una condizione rara in cui il nervo viene compresso da bande fibrose o ipertrofia muscolare nello spazio di Velpeau, rientra in questa categoria.
• Cause neurologiche e infiammatorie: La sindrome di Parsonage-Turner (amiotrofia nevralgica) è una condizione infiammatoria idiopatica che può colpire selettivamente il nervo ascellare, causando dolore improvviso seguito da debolezza.
• Traumi sportivi: Atleti impegnati in sport di contatto (rugby, football americano) o attività che richiedono movimenti ripetitivi sopra la testa (pallavolo, tennis) sono a maggior rischio di microtraumi o stiramenti del nervo.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

Il quadro clinico di una lesione del nervo ascellare varia in base alla gravità del danno (neuroprassia, assonotmesi o neurotmesi). I sintomi principali includono:

• Ipostenia (debolezza muscolare): Il segno più evidente è la difficoltà o l'impossibilità di abdurre il braccio (sollevarlo lateralmente). Poiché il deltoide è il principale abduttore della spalla oltre i 15-30 gradi, il paziente faticherà a compiere gesti quotidiani come pettinarsi o prendere oggetti da uno scaffale alto.
• Difficoltà di abduzione: Oltre alla debolezza, si osserva una perdita di forza nella rotazione esterna del braccio, dovuta al coinvolgimento del muscolo piccolo rotondo.
• Atrofia muscolare: Nelle lesioni croniche o gravi, si nota un appiattimento visibile del profilo della spalla. La perdita di massa del muscolo deltoide rende la spalla più "spigolosa" a causa della prominenza dell'acromion.
• Ipoestesia o anestesia cutanea: Il paziente riferisce una riduzione o perdita della sensibilità in una piccola area circolare sulla parte laterale superiore del braccio.
• Parestesia: Sensazioni di formicolio, intorpidimento o "scosse elettriche" possono essere avvertite nella zona innervata dal nervo.
• Dolore alla spalla: Spesso presente nella fase acuta, specialmente se la lesione è associata a un trauma osseo o articolare. Il dolore può essere descritto come un dolore di tipo neuropatico, sordo o bruciante.
• Instabilità della spalla: Poiché il deltoide contribuisce a mantenere la testa dell'omero nella cavità glenoidea, la sua debolezza può causare una sensazione di cedimento dell'articolazione.

Diagnosi

Il processo diagnostico inizia con un'accurata anamnesi per identificare eventi traumatici recenti e un esame obiettivo mirato. Il medico valuterà la forza muscolare del deltoide chiedendo al paziente di mantenere il braccio in abduzione contro resistenza e testerà la sensibilità cutanea.

Gli esami strumentali fondamentali includono:

1. Elettromiografia (EMG) e Velocità di Conduzione Nervosa (VCN): Sono i test "gold standard" per valutare la funzionalità del nervo. L'EMG può confermare la denervazione dei muscoli deltoide e piccolo rotondo e aiutare a distinguere tra una lesione del nervo ascellare e una lesione del plesso brachiale o della cuffia dei rotatori. È importante notare che l'EMG potrebbe non mostrare anomalie significative prima di 3-4 settimane dal trauma.
2. Risonanza Magnetica (RM): Utile per visualizzare lo stato dei muscoli (segni di edema o atrofia) e per identificare eventuali cause compressive come cisti paralabrali o tumori nello spazio quadrilatero.
3. Ecografia ad alta risoluzione: Consente di visualizzare il decorso del nervo e identificare eventuali interruzioni della continuità nervosa o neuromi post-traumatici.
4. Radiografie: Necessarie per escludere o confermare fratture o lussazioni associate.

Trattamento e Terapie

Il trattamento dipende strettamente dalla natura e dalla gravità della lesione. La maggior parte delle lesioni da stiramento (neuroprassia) guarisce spontaneamente con il tempo.

Trattamento Conservativo

È l'approccio iniziale per la maggior parte dei pazienti, specialmente se i test elettrofisiologici mostrano segni di recupero potenziale.

• Fisioterapia: Fondamentale per mantenere il range di movimento (ROM) dell'articolazione della spalla e prevenire la rigidità (spalla congelata). Gli esercizi si concentrano sul rinforzo dei muscoli vicarianti, come il sovraspinato e il trapezio, e sulla stimolazione elettrica dei muscoli denervati.
• Farmaci: L'uso di antinfiammatori non steroidei (FANS) o analgesici può aiutare a gestire il dolore iniziale. In caso di dolore neuropatico persistente, possono essere prescritti farmaci specifici come gabapentinoidi o antidepressivi triciclici.
• Riposo e modifica delle attività: Evitare movimenti che sollecitano eccessivamente la spalla durante la fase di rigenerazione nervosa.

Trattamento Chirurgico

Indicato se non si osserva alcun miglioramento clinico o elettromiografico dopo 3-6 mesi, o in caso di lacerazione completa del nervo documentata.

• Neuro lisi: Procedura volta a liberare il nervo da aderenze cicatriziali o strutture compressive.
• Innesto nervoso (Nerve Graft): Se il nervo è interrotto, si utilizza un segmento di un altro nervo sensitivo (spesso il nervo surale) per colmare il vuoto e permettere la ricrescita dei neuroni.
• Trasferimento nervoso (Nerve Transfer): Una tecnica moderna che prevede l'utilizzo di una branca di un nervo sano vicino (ad esempio, una branca del nervo tricipite) per reinnervare il deltoide. Questa procedura offre spesso risultati più rapidi rispetto all'innesto.
• Trasferimenti muscolari: In casi cronici dove il muscolo è ormai atrofizzato in modo irreversibile, si può ricorrere al trasferimento di altri muscoli (come il trapezio o il gran pettorale) per ripristinare parzialmente la funzione di abduzione.

Prognosi e Decorso

La prognosi è generalmente favorevole per le lesioni di tipo neuroprassico (semplice stordimento del nervo), con un recupero completo che avviene solitamente entro 6-12 settimane. Nelle lesioni di tipo assonotmesico (danno agli assoni ma non alla guaina), il recupero è più lento, poiché i nervi periferici rigenerano a una velocità di circa 1 mm al giorno; il processo può richiedere diversi mesi.

Fattori che influenzano negativamente la prognosi includono l'età avanzata, il fumo di sigaretta, il diabete e un ritardo eccessivo nell'inizio del trattamento o della diagnosi. Se dopo un anno non si è verificato alcun recupero motorio, è improbabile che la funzione del deltoide ritorni spontaneamente a causa della degenerazione irreversibile delle placche motorie muscolari.

Prevenzione

Sebbene molti traumi siano accidentali, alcune misure possono ridurre il rischio:

• Tecnica sportiva corretta: Imparare a cadere correttamente e utilizzare protezioni adeguate negli sport di contatto.
• Uso appropriato delle stampelle: Assicurarsi che le stampelle siano regolate all'altezza corretta e che il peso del corpo sia sostenuto dalle mani e non dalle ascelle.
• Riabilitazione post-lussazione: Seguire rigorosamente i protocolli di fisioterapia dopo una lussazione di spalla per stabilizzare l'articolazione e prevenire recidive che potrebbero danneggiare ulteriormente il nervo.
• Attenzione chirurgica: I chirurghi devono prestare estrema cautela durante le procedure sulla spalla, utilizzando tecniche di monitoraggio intraoperatorio del nervo quando necessario.

Quando Consultare un Medico

È fondamentale rivolgersi a un medico o a uno specialista ortopedico/neurologo se, in seguito a un trauma alla spalla o a un intervento chirurgico, si manifestano i seguenti segni:

• Incapacità persistente di sollevare il braccio lateralmente.
• Perdita di sensibilità sulla parte esterna della spalla che non migliora dopo pochi giorni.
• Comparsa di un evidente avvallamento o perdita di volume muscolare nella zona del deltoide.
• Dolore intenso, bruciante o simile a scosse elettriche che si irradia dalla spalla.
• Sensazione di instabilità o debolezza che interferisce con le normali attività quotidiane.

Una diagnosi precoce è essenziale per massimizzare le possibilità di recupero funzionale e prevenire danni permanenti.