Manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari
DIZIONARIO MEDICO
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Definizione
Le manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari (codificate nell'ICD-11 sotto la categoria 6A25) rappresentano un sistema di classificazione dimensionale utilizzato dai clinici per descrivere con precisione il quadro clinico attuale di un individuo affetto da un disturbo dello spettro della schizofrenia o altri disturbi psicotici primari. A differenza delle diagnosi categoriali tradizionali, che si limitano a etichettare una malattia, questa sezione dell'ICD-11 permette di mappare l'intensità e la presenza di diverse dimensioni sintomatologiche che possono variare nel tempo e tra diversi pazienti.
Questa classificazione riconosce che la psicosi non è un fenomeno monolitico, ma un insieme complesso di domini sintomatici. Questi includono sintomi positivi (come deliri e allucinazioni), sintomi negativi (come il ritiro sociale e l'apatia), sintomi depressivi, maniacali, psicomotori e cognitivi. L'obiettivo di definire queste manifestazioni è fornire un profilo clinico dettagliato che possa guidare un trattamento personalizzato, monitorare la risposta alle terapie e migliorare la comprensione della prognosi per ogni singolo paziente.
In ambito clinico, l'utilizzo del codice 6A25 non sostituisce la diagnosi principale (come il disturbo schizoaffettivo o la schizofrenia), ma la integra. È uno strumento fondamentale per la medicina di precisione in psichiatria, poiché due pazienti con la stessa diagnosi di base possono presentare manifestazioni sintomatiche radicalmente diverse, richiedendo quindi approcci terapeutici differenti.
Cause e Fattori di Rischio
Le cause alla base delle manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari sono multifattoriali e derivano da un'interazione complessa tra vulnerabilità genetica e fattori ambientali, secondo il modello "stress-vulnerabilità". Non esiste una singola causa isolata, ma piuttosto un accumulo di fattori che alterano lo sviluppo e il funzionamento del sistema nervoso centrale.
Dal punto di vista biologico, la ricerca si è concentrata sulle alterazioni dei neurotrasmettitori. L'ipotesi dopaminergica suggerisce che un'eccessiva attività della dopamina in alcune aree cerebrali (via mesolimbica) sia responsabile dei sintomi positivi come il delirio, mentre un deficit di dopamina in altre aree (via mesocorticale) possa contribuire ai sintomi negativi e ai deficit cognitivi. Anche il sistema del glutammato, il principale neurotrasmettitore eccitatorio, sembra giocare un ruolo cruciale nella fisiopatologia della psicosi.
I fattori di rischio includono:
- Genetica: Una storia familiare di disturbi psicotici aumenta significativamente il rischio, suggerendo una forte componente ereditaria legata a molteplici varianti genetiche.
- Fattori prenatali e perinatali: Esposizione a infezioni virali durante la gravidanza, malnutrizione materna o complicazioni durante il parto (ipossia) possono influenzare lo sviluppo cerebrale del feto.
- Uso di sostanze: Il consumo di cannabis, specialmente ad alto contenuto di THC e in età adolescenziale, è un noto fattore di rischio che può anticipare l'esordio dei sintomi in individui vulnerabili. Anche l'abuso di stimolanti come anfetamine e cocaina può scatenare episodi psicotici.
- Stress ambientali: Vivere in contesti urbani, l'isolamento sociale, traumi infantili, abusi o migrazioni sono stati associati a un aumento dell'incidenza dei disturbi psicotici.
Sintomi e Manifestazioni Cliniche
Le manifestazioni sintomatiche sono suddivise in diversi domini principali, ognuno dei quali descrive un aspetto specifico dell'esperienza del paziente. La comprensione di questi domini è essenziale per identificare correttamente la gravità del disturbo.
Sintomi Positivi
Questi sintomi rappresentano un "eccesso" o una distorsione delle funzioni normali. Includono:
- Deliri: Convinzioni false e incrollabili, non condivise dalla cultura di appartenenza, come la paranoia (sentirsi perseguitati) o deliri di grandezza.
- Allucinazioni: Percezioni sensoriali in assenza di stimoli esterni. Le più comuni sono le allucinazioni uditive (sentire voci), ma possono essere anche visive, tattili o olfattive.
- Eloquio disorganizzato: Difficoltà a comunicare in modo logico, con passaggi repentini da un argomento all'altro o produzione di frasi prive di senso.
Sintomi Negativi
Rappresentano una diminuzione o perdita delle funzioni normali e sono spesso i più invalidanti a lungo termine:
- Anedonia: Ridotta capacità di provare piacere nelle attività precedentemente gratificanti.
- Abulia: Mancanza di motivazione e iniziativa nel iniziare o proseguire attività finalizzate a uno scopo.
- Alogia: Riduzione della fluidità e della produttività del pensiero e del linguaggio.
- Appiattimento affettivo: Riduzione dell'intensità dell'espressione emotiva (mimica facciale ridotta, scarso contatto oculare).
- Ritiro sociale: Tendenza a isolarsi dagli altri e a evitare le interazioni interpersonali.
Sintomi Psicomotori
Questi riguardano il movimento e il comportamento fisico:
- Catatonia: Uno stato di reattività ridotta agli stimoli ambientali, che può includere l'assunzione di posture bizzarre o l'immobilità completa.
- Agitazione psicomotoria: Un aumento eccessivo dell'attività motoria, spesso associato a tensione interna.
- Comportamento disorganizzato: Azioni bizzarre, inappropriate per il contesto o difficoltà a svolgere attività quotidiane semplici come lavarsi o vestirsi.
Sintomi Cognitivi e dell'Umore
- Deficit cognitivi: Problemi di memoria, attenzione, velocità di elaborazione e funzioni esecutive (capacità di pianificazione).
- Depressione: Presenza di umore basso, sentimenti di colpa e ideazione suicidaria.
- Ansia: Stato di preoccupazione costante e tensione fisica.
- Insonnia: Difficoltà persistente a prendere sonno o mantenere il riposo notturno.
Diagnosi
La diagnosi delle manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari è un processo clinico complesso che richiede una valutazione psichiatrica approfondita. Non esistono test di laboratorio o esami radiologici che possano diagnosticare la psicosi in modo univoco, ma questi vengono utilizzati per escludere altre cause mediche.
Il processo diagnostico comprende:
- Anamnesi Clinica: Raccolta dettagliata della storia medica, psichiatrica e familiare del paziente, inclusa l'esposizione a sostanze e lo sviluppo dei sintomi nel tempo.
- Esame dello Stato Mentale: Il clinico osserva il comportamento, l'eloquio, il contenuto del pensiero e la percezione del paziente per identificare la presenza di deliri, allucinazioni o disorientamento.
- Scale di Valutazione: Vengono utilizzati strumenti standardizzati come la PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) per quantificare la gravità dei diversi domini sintomatici.
- Esami di Esclusione:
- Esami del sangue: Per escludere squilibri elettrolitici, disfunzioni tiroidee o infezioni.
- Screening tossicologico: Per verificare se i sintomi sono indotti dall'uso di droghe.
- Neuroimaging (RM o TC cerebrale): Per escludere tumori cerebrali, ictus o malattie neurodegenerative.
- Criteri ICD-11: Il medico verifica se i sintomi soddisfano i criteri per un disturbo psicotico primario e utilizza il codice 6A25 per specificare il profilo sintomatologico attuale.
Trattamento e Terapie
Il trattamento delle manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari deve essere tempestivo, multidisciplinare e personalizzato. L'obiettivo principale è la remissione dei sintomi e il recupero del funzionamento sociale e lavorativo.
Terapia Farmacologica
I farmaci cardine sono gli antipsicotici (o neurolettici), che agiscono principalmente modulando il sistema della dopamina:
- Antipsicotici di seconda generazione (atipici): Come il risperidone, l'olanzapina, la quetiapina e l'aripiprazolo. Sono generalmente preferiti come prima linea perché hanno un minor rischio di effetti collaterali motori gravi, sebbene possano causare aumento di peso e problemi metabolici.
- Antipsicotici di prima generazione (tipici): Come l'aloperidolo, efficaci soprattutto sui sintomi positivi ma con maggiori effetti collaterali extrapiramidali (tremori, rigidità).
- Clozapina: Utilizzata nei casi di psicosi resistente ai trattamenti convenzionali.
- Farmaci adiuvanti: Possono essere prescritti antidepressivi per la depressione o stabilizzatori dell'umore se sono presenti sintomi maniacali.
Interventi Psicosociali
La farmacoterapia da sola spesso non è sufficiente per un recupero completo:
- Terapia Cognitivo-Comportamentale per la Psicosi (CBTp): Aiuta i pazienti a sviluppare strategie per gestire le allucinazioni e a mettere in discussione le convinzioni legate al delirio.
- Psicoeducazione: Fornisce informazioni sulla malattia al paziente e alla famiglia, migliorando l'adesione al trattamento e la capacità di riconoscere i segni di ricaduta.
- Riabilitazione Psichiatrica: Programmi volti a migliorare le abilità sociali, l'autonomia quotidiana e l'inserimento lavorativo.
- Supporto Familiare: Interventi volti a ridurre lo stress all'interno del nucleo familiare e a migliorare la comunicazione.
Prognosi e Decorso
La prognosi delle manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari è estremamente variabile e dipende da numerosi fattori. Grazie ai moderni approcci terapeutici, molte persone affette da questi disturbi possono condurre una vita soddisfacente e produttiva.
Fattori associati a una prognosi migliore includono:
- Esordio tardivo e acuto dei sintomi.
- Buon funzionamento sociale e lavorativo prima della malattia.
- Rapido inizio del trattamento (riduzione della durata della psicosi non trattata).
- Buona consapevolezza di malattia e adesione alla terapia.
- Presenza di un solido sistema di supporto familiare e sociale.
Il decorso può essere:
- Episodico: Con periodi di remissione completa tra un episodio psicotico e l'altro.
- Continuo: Con sintomi persistenti, specialmente i sintomi negativi e i deficit cognitivi, che possono richiedere un supporto costante.
- Ricorrente: Con fluttuazioni nella gravità dei sintomi nel corso degli anni.
È importante sottolineare che la diagnosi precoce e l'intervento intensivo nelle fasi iniziali (i cosiddetti "Early Intervention Services") hanno dimostrato di migliorare significativamente gli esiti a lungo termine, riducendo il rischio di disabilità cronica.
Prevenzione
Sebbene non sia sempre possibile prevenire l'insorgenza di un disturbo psicotico, esistono strategie per ridurre il rischio o mitigare la gravità delle manifestazioni sintomatiche:
- Intervento Precoce: Identificare i sintomi prodromici (segnali premonitori) come il ritiro sociale, calo del rendimento scolastico o lavorativo e lievi alterazioni del pensiero può permettere interventi preventivi che evitano la transizione verso una psicosi conclamata.
- Evitare Sostanze Psicoattive: La prevenzione dell'uso di cannabis e stimolanti, specialmente negli adolescenti con familiarità per disturbi psichiatrici, è una misura preventiva cruciale.
- Gestione dello Stress: Sviluppare tecniche di resilienza e gestione dello stress può proteggere gli individui vulnerabili dal superare la soglia critica che scatena l'episodio psicotico.
- Supporto Perinatale: Una buona assistenza prenatale e la riduzione delle complicazioni alla nascita possono contribuire a una sana neurosviluppo.
Quando Consultare un Medico
È fondamentale rivolgersi a un medico o a un professionista della salute mentale non appena si notano cambiamenti preoccupanti nel comportamento o nel pensiero. La tempestività è il fattore più importante per il successo della cura.
Consultare un medico se si manifestano:
- Cambiamenti improvvisi e inspiegabili nella personalità o nel comportamento.
- Tendenza marcata al ritiro sociale e abbandono delle attività quotidiane.
- Espressione di idee insolite, sospettose o chiaramente false (sospetto di delirio).
- Percezione di voci o visioni che gli altri non avvertono.
- Difficoltà gravi a concentrarsi o a mantenere un filo logico nel discorso.
- Marcata agitazione o, al contrario, uno stato di immobilità e assenza di risposta.
- Pensieri di farsi del male o ideazione suicidaria.
In caso di crisi acuta, dove la persona può rappresentare un pericolo per se stessa o per gli altri, è necessario contattare immediatamente i servizi di emergenza o recarsi al pronto soccorso più vicino per una valutazione psichiatrica d'urgenza.
Manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari
Definizione
Le manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari (codificate nell'ICD-11 sotto la categoria 6A25) rappresentano un sistema di classificazione dimensionale utilizzato dai clinici per descrivere con precisione il quadro clinico attuale di un individuo affetto da un disturbo dello spettro della schizofrenia o altri disturbi psicotici primari. A differenza delle diagnosi categoriali tradizionali, che si limitano a etichettare una malattia, questa sezione dell'ICD-11 permette di mappare l'intensità e la presenza di diverse dimensioni sintomatologiche che possono variare nel tempo e tra diversi pazienti.
Questa classificazione riconosce che la psicosi non è un fenomeno monolitico, ma un insieme complesso di domini sintomatici. Questi includono sintomi positivi (come deliri e allucinazioni), sintomi negativi (come il ritiro sociale e l'apatia), sintomi depressivi, maniacali, psicomotori e cognitivi. L'obiettivo di definire queste manifestazioni è fornire un profilo clinico dettagliato che possa guidare un trattamento personalizzato, monitorare la risposta alle terapie e migliorare la comprensione della prognosi per ogni singolo paziente.
In ambito clinico, l'utilizzo del codice 6A25 non sostituisce la diagnosi principale (come il disturbo schizoaffettivo o la schizofrenia), ma la integra. È uno strumento fondamentale per la medicina di precisione in psichiatria, poiché due pazienti con la stessa diagnosi di base possono presentare manifestazioni sintomatiche radicalmente diverse, richiedendo quindi approcci terapeutici differenti.
Cause e Fattori di Rischio
Le cause alla base delle manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari sono multifattoriali e derivano da un'interazione complessa tra vulnerabilità genetica e fattori ambientali, secondo il modello "stress-vulnerabilità". Non esiste una singola causa isolata, ma piuttosto un accumulo di fattori che alterano lo sviluppo e il funzionamento del sistema nervoso centrale.
Dal punto di vista biologico, la ricerca si è concentrata sulle alterazioni dei neurotrasmettitori. L'ipotesi dopaminergica suggerisce che un'eccessiva attività della dopamina in alcune aree cerebrali (via mesolimbica) sia responsabile dei sintomi positivi come il delirio, mentre un deficit di dopamina in altre aree (via mesocorticale) possa contribuire ai sintomi negativi e ai deficit cognitivi. Anche il sistema del glutammato, il principale neurotrasmettitore eccitatorio, sembra giocare un ruolo cruciale nella fisiopatologia della psicosi.
I fattori di rischio includono:
- Genetica: Una storia familiare di disturbi psicotici aumenta significativamente il rischio, suggerendo una forte componente ereditaria legata a molteplici varianti genetiche.
- Fattori prenatali e perinatali: Esposizione a infezioni virali durante la gravidanza, malnutrizione materna o complicazioni durante il parto (ipossia) possono influenzare lo sviluppo cerebrale del feto.
- Uso di sostanze: Il consumo di cannabis, specialmente ad alto contenuto di THC e in età adolescenziale, è un noto fattore di rischio che può anticipare l'esordio dei sintomi in individui vulnerabili. Anche l'abuso di stimolanti come anfetamine e cocaina può scatenare episodi psicotici.
- Stress ambientali: Vivere in contesti urbani, l'isolamento sociale, traumi infantili, abusi o migrazioni sono stati associati a un aumento dell'incidenza dei disturbi psicotici.
Sintomi e Manifestazioni Cliniche
Le manifestazioni sintomatiche sono suddivise in diversi domini principali, ognuno dei quali descrive un aspetto specifico dell'esperienza del paziente. La comprensione di questi domini è essenziale per identificare correttamente la gravità del disturbo.
Sintomi Positivi
Questi sintomi rappresentano un "eccesso" o una distorsione delle funzioni normali. Includono:
- Deliri: Convinzioni false e incrollabili, non condivise dalla cultura di appartenenza, come la paranoia (sentirsi perseguitati) o deliri di grandezza.
- Allucinazioni: Percezioni sensoriali in assenza di stimoli esterni. Le più comuni sono le allucinazioni uditive (sentire voci), ma possono essere anche visive, tattili o olfattive.
- Eloquio disorganizzato: Difficoltà a comunicare in modo logico, con passaggi repentini da un argomento all'altro o produzione di frasi prive di senso.
Sintomi Negativi
Rappresentano una diminuzione o perdita delle funzioni normali e sono spesso i più invalidanti a lungo termine:
- Anedonia: Ridotta capacità di provare piacere nelle attività precedentemente gratificanti.
- Abulia: Mancanza di motivazione e iniziativa nel iniziare o proseguire attività finalizzate a uno scopo.
- Alogia: Riduzione della fluidità e della produttività del pensiero e del linguaggio.
- Appiattimento affettivo: Riduzione dell'intensità dell'espressione emotiva (mimica facciale ridotta, scarso contatto oculare).
- Ritiro sociale: Tendenza a isolarsi dagli altri e a evitare le interazioni interpersonali.
Sintomi Psicomotori
Questi riguardano il movimento e il comportamento fisico:
- Catatonia: Uno stato di reattività ridotta agli stimoli ambientali, che può includere l'assunzione di posture bizzarre o l'immobilità completa.
- Agitazione psicomotoria: Un aumento eccessivo dell'attività motoria, spesso associato a tensione interna.
- Comportamento disorganizzato: Azioni bizzarre, inappropriate per il contesto o difficoltà a svolgere attività quotidiane semplici come lavarsi o vestirsi.
Sintomi Cognitivi e dell'Umore
- Deficit cognitivi: Problemi di memoria, attenzione, velocità di elaborazione e funzioni esecutive (capacità di pianificazione).
- Depressione: Presenza di umore basso, sentimenti di colpa e ideazione suicidaria.
- Ansia: Stato di preoccupazione costante e tensione fisica.
- Insonnia: Difficoltà persistente a prendere sonno o mantenere il riposo notturno.
Diagnosi
La diagnosi delle manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari è un processo clinico complesso che richiede una valutazione psichiatrica approfondita. Non esistono test di laboratorio o esami radiologici che possano diagnosticare la psicosi in modo univoco, ma questi vengono utilizzati per escludere altre cause mediche.
Il processo diagnostico comprende:
- Anamnesi Clinica: Raccolta dettagliata della storia medica, psichiatrica e familiare del paziente, inclusa l'esposizione a sostanze e lo sviluppo dei sintomi nel tempo.
- Esame dello Stato Mentale: Il clinico osserva il comportamento, l'eloquio, il contenuto del pensiero e la percezione del paziente per identificare la presenza di deliri, allucinazioni o disorientamento.
- Scale di Valutazione: Vengono utilizzati strumenti standardizzati come la PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) per quantificare la gravità dei diversi domini sintomatici.
- Esami di Esclusione:
- Esami del sangue: Per escludere squilibri elettrolitici, disfunzioni tiroidee o infezioni.
- Screening tossicologico: Per verificare se i sintomi sono indotti dall'uso di droghe.
- Neuroimaging (RM o TC cerebrale): Per escludere tumori cerebrali, ictus o malattie neurodegenerative.
- Criteri ICD-11: Il medico verifica se i sintomi soddisfano i criteri per un disturbo psicotico primario e utilizza il codice 6A25 per specificare il profilo sintomatologico attuale.
Trattamento e Terapie
Il trattamento delle manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari deve essere tempestivo, multidisciplinare e personalizzato. L'obiettivo principale è la remissione dei sintomi e il recupero del funzionamento sociale e lavorativo.
Terapia Farmacologica
I farmaci cardine sono gli antipsicotici (o neurolettici), che agiscono principalmente modulando il sistema della dopamina:
- Antipsicotici di seconda generazione (atipici): Come il risperidone, l'olanzapina, la quetiapina e l'aripiprazolo. Sono generalmente preferiti come prima linea perché hanno un minor rischio di effetti collaterali motori gravi, sebbene possano causare aumento di peso e problemi metabolici.
- Antipsicotici di prima generazione (tipici): Come l'aloperidolo, efficaci soprattutto sui sintomi positivi ma con maggiori effetti collaterali extrapiramidali (tremori, rigidità).
- Clozapina: Utilizzata nei casi di psicosi resistente ai trattamenti convenzionali.
- Farmaci adiuvanti: Possono essere prescritti antidepressivi per la depressione o stabilizzatori dell'umore se sono presenti sintomi maniacali.
Interventi Psicosociali
La farmacoterapia da sola spesso non è sufficiente per un recupero completo:
- Terapia Cognitivo-Comportamentale per la Psicosi (CBTp): Aiuta i pazienti a sviluppare strategie per gestire le allucinazioni e a mettere in discussione le convinzioni legate al delirio.
- Psicoeducazione: Fornisce informazioni sulla malattia al paziente e alla famiglia, migliorando l'adesione al trattamento e la capacità di riconoscere i segni di ricaduta.
- Riabilitazione Psichiatrica: Programmi volti a migliorare le abilità sociali, l'autonomia quotidiana e l'inserimento lavorativo.
- Supporto Familiare: Interventi volti a ridurre lo stress all'interno del nucleo familiare e a migliorare la comunicazione.
Prognosi e Decorso
La prognosi delle manifestazioni sintomatiche dei disturbi psicotici primari è estremamente variabile e dipende da numerosi fattori. Grazie ai moderni approcci terapeutici, molte persone affette da questi disturbi possono condurre una vita soddisfacente e produttiva.
Fattori associati a una prognosi migliore includono:
- Esordio tardivo e acuto dei sintomi.
- Buon funzionamento sociale e lavorativo prima della malattia.
- Rapido inizio del trattamento (riduzione della durata della psicosi non trattata).
- Buona consapevolezza di malattia e adesione alla terapia.
- Presenza di un solido sistema di supporto familiare e sociale.
Il decorso può essere:
- Episodico: Con periodi di remissione completa tra un episodio psicotico e l'altro.
- Continuo: Con sintomi persistenti, specialmente i sintomi negativi e i deficit cognitivi, che possono richiedere un supporto costante.
- Ricorrente: Con fluttuazioni nella gravità dei sintomi nel corso degli anni.
È importante sottolineare che la diagnosi precoce e l'intervento intensivo nelle fasi iniziali (i cosiddetti "Early Intervention Services") hanno dimostrato di migliorare significativamente gli esiti a lungo termine, riducendo il rischio di disabilità cronica.
Prevenzione
Sebbene non sia sempre possibile prevenire l'insorgenza di un disturbo psicotico, esistono strategie per ridurre il rischio o mitigare la gravità delle manifestazioni sintomatiche:
- Intervento Precoce: Identificare i sintomi prodromici (segnali premonitori) come il ritiro sociale, calo del rendimento scolastico o lavorativo e lievi alterazioni del pensiero può permettere interventi preventivi che evitano la transizione verso una psicosi conclamata.
- Evitare Sostanze Psicoattive: La prevenzione dell'uso di cannabis e stimolanti, specialmente negli adolescenti con familiarità per disturbi psichiatrici, è una misura preventiva cruciale.
- Gestione dello Stress: Sviluppare tecniche di resilienza e gestione dello stress può proteggere gli individui vulnerabili dal superare la soglia critica che scatena l'episodio psicotico.
- Supporto Perinatale: Una buona assistenza prenatale e la riduzione delle complicazioni alla nascita possono contribuire a una sana neurosviluppo.
Quando Consultare un Medico
È fondamentale rivolgersi a un medico o a un professionista della salute mentale non appena si notano cambiamenti preoccupanti nel comportamento o nel pensiero. La tempestività è il fattore più importante per il successo della cura.
Consultare un medico se si manifestano:
- Cambiamenti improvvisi e inspiegabili nella personalità o nel comportamento.
- Tendenza marcata al ritiro sociale e abbandono delle attività quotidiane.
- Espressione di idee insolite, sospettose o chiaramente false (sospetto di delirio).
- Percezione di voci o visioni che gli altri non avvertono.
- Difficoltà gravi a concentrarsi o a mantenere un filo logico nel discorso.
- Marcata agitazione o, al contrario, uno stato di immobilità e assenza di risposta.
- Pensieri di farsi del male o ideazione suicidaria.
In caso di crisi acuta, dove la persona può rappresentare un pericolo per se stessa o per gli altri, è necessario contattare immediatamente i servizi di emergenza o recarsi al pronto soccorso più vicino per una valutazione psichiatrica d'urgenza.